Новые технологии и старые истины. Современный взгляд на эндодонтическое лечение.

Совершенствование эндодонтических технологий имеет своей целью повышение качества проводимого лечения. Однако следует подчеркнуть, что новые технологии лучше всего работают в тех случаях, когда они органично сочетаются с классическими эндодонтическими стандартами.

В наше время бурного развития компьютерных технологий в Интернете появляется все больше стоматологических форумов, где любой врач может выразить свое мнение по определенной проблеме и предложить для нее свое решение. Однако, к сожалению, такая информация (автор которой зачастую позиционирует себя как выдающегося специалиста в соответствующей области стоматологии) не всегда соответствует действительности и может отрицательно сказываться на формировании мировоззрения молодых врачей-стоматологов. Такая, ничем не подкрепленная и нередко заведомо неверная информация очень часто перелается посредством «сарафанного радио», результатом чего является существование в стоматологии огромного количества мифов. С появлением новых инструментов, материалов и методик эта ситуация только усугубляется: внедряя инновации в свою практику, врачи зачастую забывают (или изначально не знают) о существовании определенных стандартов, являющихся залогом успеха лечения. Хуже всего ситуация обстоит в эндодонтии, где любое нарушение четкого протокола процедуры неизбежно приводит к развитию осложнений. В данной публикации мы попробуем последовательно обсудить основные этапы эндодонтического лечения с позиций существующих стандартов.

Создание полости доступа является ключевым моментом любого эндодонтического лечения. Размер полости доступа зависит от конкретной клинической ситуации, однако хотелось бы предостеречь как от чрезмерного препарирования тканей, ослабляющего зуб, так и от недостаточного раскрытия полости, препятствующего адекватному проведению эндодонтического лечения. Основными критериями правильного создания доступа являются: полное удаление крыши полости зуба и коронковой пульпы, сохранение топографии дна полости зуба, ровные осевые стенки полости доступа, возможность увидеть все устья корневых каналов при одном положении стоматологического зеркала и прямолинейное внедрение инструментов в корневой канал. Некоторые авторы указывают на то, что стенки полости должны немного дивергировать, так как это обеспечивает лучшие условия для обработки всех стенок корневого канала и фиксации временного пломбировочного материала. Необходимо особо отметить, что препарирование твердых тканей зуба рекомендуется всегда проводить с водным охлаждением. Это дает возможность не только избежать образования большого количества пыли, которой дышит врач, помощник врача и пациент, но и предотвратить перегревание твердых тканей зуба, приводящее к формированию трещин эмали.

Удаление коронковой пульпы мы можем провести тремя способами: с помощью острого экскаватора (что является наиболее травматичным методом и может приводить к обильному кровотечению), стандартными борами и борами с неагрессивным кончиком, такими как Diamendo и Endo-Z (DENTSPLY Maillefer). Нам кажется целесообразным последний вариант, так как при работе обычными борами врача подстерегают три возможных осложнения: перфорация в области шейки зуба, перфорация дна полости зуба и изменение топографии дна полости зуба. Последний фактор может не только затруднить поиск устьев корневых каналов, но и негативно сказаться на распределении жевательной нагрузки на зуб после эндодонтического лечения. Применение боров с неагрессивным кончиком позволяет повысить эффективность и безопасность работы, сводя к минимуму риск повреждения дна полости зуба в процессе удаления коронковой пульпы и сглаживания осевых стенок формируемой полости.

Непременным условием безопасной работы является предварительное расширение устьевой части канала, которое должно проводиться либо инструментами Gates Glidden, либо с использованием ультразвукового аппарата и специальных эндодонтических насадок. С появлением множества различных систем никель-титановых инструментов повышенной конусности этот этап был незаслуженно забыт, несмотря на то, что здравый смысл и классические принципы эндодонтии рекомендуют после обнаружения устьев корневых каналов провести их расширение, а не пытаться войти в зачастую облитерированные устья даже самыми современными инструментами. Клинический опыт показал, что попытки заменить Gates Glidden другими инструментами в системах вращающихся никель-титановых файлов, выпускаемых различными компаниями, не увенчались успехом. Об этом свидетельствует и выпуск корпорацией DENTSPLY Maillefer инструмента X-Gates, который представляет собой модифицированную версию боров Gates Glidden. Дизайн инструмента X-Gates, за счет удлиненной рабочей головки, позволяет ему заменить боры Gates Glidden от 1 до 4-го номера, а направляющий и агрессивные режущие кромки позволяют максимально эффективно и безопасно работать в устьевой части корневого канала.

Предварительная обработка устьев корневых каналов преследует две цели: расширение устьев, придание им воронкообразной формы и иссечение известных своим коварством «дентинных треугольников» в жевательных зубах. Это обеспечивает прямолинейный доступ в корневые каналы и облегчает введение в корневой канал инструментов, бумажных абсорберов и гуттаперчи.

Удаление остатков коронковой пульпы, которые могут внедриться в корневые каналы на глубину до 3—4 мм. Поскольку корневая пульпа в гораздо меньшей степени васкуляризирована, полное удаление коронковой пульпы позволяет уменьшить до минимума кровотечение из корневых каналов, что значительно облегчает работу.

Корпорация DENTSPLY Maillefer недавно выпустила специализированные наборы «Cavity Access Set», в которые, на наш взгляд, входят все необходимые инструменты для создания адекватного эндодонтического доступа, включая упомянутые выше боры с безопасными кончиками, инструмент X-Gates и так называемые трансметалловые боры для формирования полости доступа через искусственные коронки (рис. 1).

Рис. 1 Наборы «Cavity Access Set»

  После расширения устьев корневых каналов в классическом варианте мы приступаем к удалению корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора соответствующего размера, так как они имеют стандартизацию по ISO. К сожалению, в рекомендациях наших зарубежных коллег по применению эндодонтических технологий в последние годы не нашлось места пульпоэкстракторам. Появление новых эндодонтических и ирригационных систем позволяет во многих случаях обойтись без этого этапа, особенно в узких и облитерированных каналах, где использование пульпоэкстрактора затруднительно и даже небезопасно: в этих случаях мы сразу начинаем обработку ручными стальными инструментами. Однако в широких каналах (например, в верхних резцах и клыках, небных каналах верхних моляров и дистальных каналах нижних моляров у молодых людей) нам представляется целесообразным применение пульпоэкстрактора, который, как правило, позволяет удалить пульпу единым тяжом, причем зачастую вместе с боковыми и дельтовидными ответвлениями, что существенно облегчает работу врача и улучшает прогноз проводимого лечения. Пульпоэкстрактор должен свободно входить практически на предварительную рабочую длину, после чего необходимо сделать два-три полных оборота инструментом, слегка прижимая его к одной из стенок, и вывести его из корневого канала. При проведении эндодонтического лечения, вне зависимости от выбранной методики обработки корневых каналов, существуют определенные правила, которых мы обязаны придерживаться.

Корневой канал должен быть расширен и сформирован с сохранением его оригинальной анатомии. Так как апикальное отверстие магистрального канала нередко не соответствует рентгенологической верхушке корня, попытка насильственного прохождения приведет к перфорации апикальной части корня или изменению направления корневого канала.

Обязательным этапом является измерение рабочей длины. Для этой цели необходимо использовать рентгенографию и электронный апекслокатор. Эти два метода ни в коем случае не заменяют, а дополняют друг друга, так как ни один из них не имеет стопроцентной точности измерения. Необходимо помнить, что в искривленных каналах рабочая длина в процессе обработки может уменьшаться, поэтому целесообразно проводить ее контроль после каждого использованного инструмента.

Инструменты всегда необходимо применять последовательно, без пропусков, в соответствии с рекомендациями производителя.

В искривленных корневых каналах стальные инструменты, имеющие размер более № 10 по ISO, перед введением в канал следует предварительно изгибать, адаптируя их к кривизне канала.

В процессе препарирования корневого канала после каждого нового инструмента следует возвращаться к начальному инструменту малого размера для предотвращения блокады апикального отверстия дентинными опилками.

Необходим постоянный контроль за качеством эндодонтических инструментов. При любой деформации рабочей части (скручивание, раскручивание витков, отлом) инструмент должен быть немедленно заменен на новый (рис. 2). Распространено мнение, что применение современных ирригационных растворов позволяет работать в корневом канале без эндолубриканта. Однако необходимо помнить, что лубрикант выполняет не только роль комплексона, т. е. образует комплекс с кальцием, что облегчает препарирование дентина корня, но также увлажняет и смазывает стенки канала, уменьшая нагрузку на инструменты, а, следовательно, продлевая срок их службы и повышая безопасность работы. Кроме того, совместное применение гипохлорита натрия и ЭДТА в форме геля и раствора повышает эффективность дезинфекции системы корневого каната.

	Рис. 2      Деформация инструментов

Основным этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта являются бактерии. Поэтому успех эндодонтического лечения во многом зависит от эффективности дезинфекции корневых каналов. Большинству практикующих врачей сегодня хорошо известно, что наиболее эффективным препаратом, используемым для дезинфекции корневых каналов и растворения органических остатков, является гипохлорит натрия. Однако даже среди специалистов до сих пор нет единого мнения по поводу концентрации раствора гипохлорита натрия, которую необходимо использовать в процессе эндодонтического лечения. Исследования показали, что 0,5% раствор NaCIO не уступает 5% по антибактериальной активности. Его эффективность зависит только от времени экспозиции — в каждом корневом канале ирригационный раствор должен находиться не менее 30 мин. При этом в процессе препарирования корневого канала проводить замену раствора рекомендуется после каждого используемого инструмента, а по окончании его — максимально часто. Необходимо помнить, что при работе без раббердама и выраженных деструктивных периапикальных процессах применение раствора гипохлорита натрия в концентрации более 1% может быть небезопасным. Для повышения активности раствора гипохлорита натрия рекомендуется подогревать его до температуры 38-42°С.

С ростом популярности методики «краун-даун» стальные инструменты с конусностью 2% стали использовать только для первичного прохождения корневого канала и формирования так называемой ковровой дорожки, т. е. свободного пути для никель-титановых инструментов повышенной конусности.

На этапе создания «ковровой дорожки» врача также подстерегают определенные опасности: так, например, при работе с одной из наиболее популярных на сегодняшний день систем никель-титановых инструментов — РrоТареr, производители рекомендуют предварительно расширять корневой канал до №15 по ISO, однако многие специалисты отмечают, что этого не достаточно для безопасной работы. Все дело в том, что кончик инструмента N° 15 имеет размер 0.15 мм, а кончик первого инструмента системы ProTaper-Sl — 0.185 мм, поэтому при соблюдении рекомендуемого производителями протокола применения инструментов возможно заклинивание инструмента и его поломка. В связи с этим мы считаем оправданным применение ручных стальных инструментов минимум до № 20 (а в отдельных клинических случаях — и до №25) перед началом работы с системой РrоТареr. Однако в клинически сложных ситуациях прохождение корневого канала К-файлом № 20 не всегда возможно. DENTSPLY Maillefer в 2006 г. представила новую линейку инструментов под названием «Senseus», в которую входят как хорошо известные стоматологам FlexoFile, FlexoReamer и Hedstroem, так и совершенно новые инструменты ProFinder. Отличительными признаками всех инструментов Senseus являются большая и удобная силиконовая ручка, повышенная гибкость рабочей части, неагрессивный направляющий кончик Batt и специальные калибровочные кольца, позволяющие точно определять глубину введения инструмента. Эргономичная силиконовая ручка улучшает тактильную обратную связь и позволяет надежно фиксировать инструмент при работе в перчатках, а модифицированный кончик позволяет безопасно работать даже в самых сложных с анатомической точки зрения каналах. Основной интерес, особенно у пользователей никель-титановых файлов повышенной конусности, вызывают инструменты ProFinder, специально разработанные для первичного прохождения корневого канала и обеспечения оптимальных условий для его последующего препарирования (рис. 3-4). У ProFinder угол кончика составляет не 55°, как у всех остальных инструментов Senseus, a 65°; кроме того, рабочая часть ProFinder имеет двойную конусность; на кончике она больше, чем в остальной части. Такая усиленная область кончика и высокая гибкость инструмента уменьшают сопротивление внедрению инструмента в корневой канал, препятствуют отлому и блокированию его в корневом канале, а также предотвращают перемещение корневого канала. Инструменты ProFinder имеют три размера по ISO — 10, 13 и 17, что облегчает создание «ковровой дорожки» в сильно кальцифицированных каналах, где зачастую достаточно проблематичен стандартный переход от инструмента к инструменту в последовательности №№ 10— 15—20. После обработки корневого канала ProFinder № 17 врач может безопасно переходить к применению системы РrоТареr.

	Рис. 3    Инструменты ProFinder

Рис. 4       Инструменты ProFinder