Лучшая профилактика осложнений - соблюдение стандартов эндодонтического лечения.
|
|
А. П. Овсепян,
главный врач и директор клиники и стоматологического клинического учебного центра «БиоСан ТМС»
|
|
|
|
А. В. Зорян,
К.м.н., научный руководитель стоматологического клинического учебного центра «БиоСан ТМС»
|
|
В России в последние годы все больше внимания уделяется качеству
эндодонтического лечения. И это не случайно: ни для кого не секрет, что
на сегодняшний день ситуация с оказанием подобного рода помощи
населению в нашей стране неутешительна. Отчасти это связано с
отсутствием узких специалистов в области эндодонтии, так как в
основном эндодонтией занимаются стоматологи-терапевты, не обладающие
достаточным опытом и не всегда владеющие новыми технологиями. Опрос
слушателей нашего учебного центра позволяет определить, какие проблемы
актуальны для нашей действительности и какие сложности встают перед
врачами при выполнении различных видов эндодонтических процедур.
Основная проблема заключается в том, что даже опытным врачам иногда
достаточно сложно правильно выстроить план, стратегию и тактику
лечения, определить первоочередные задачи. Не всегда учитывается
основной этиологический фактор патологии эндодонта, которым является
микробная инвазия. Целью эндодонтического лечения всегда является
устранение инфекции и предотвращение повторного инфицирования. На
самом деле основные задачи эндодонтического лечения достаточно просты:
это очистка и формирование системы корневого канала, адекватная ее
дезинфекция и качественная обтурация.
Целью нашей статьи является краткий обзор тех усовершенствований,
которые привносят современные технологии в нашу ежедневную
эндодонтическую практику, а также некоторых вопросов, которые на
сегодняшний день остаются нерешенными и спорными.
Что греха таить, довольно часто врачи не соблюдают стандарты
эндодонтического лечения, нарушают протокол применения инструментов,
что неминуемо приводит к развитию осложнений (обнаружение не всех
корневых каналов, создание уступов и перфораций, изменение хода
корневого канала, недопломбировка и перепломбировка корневых каналов,
поломка инструментов). Нам бы хотелось коснуться некоторых базовых и,
на наш взгляд, концептуальных этапов препарирования корневого канала
соблюдение которых может предотвратить большинство вышеуказанных
проблем, упростить процедуру и сделать ее предсказуемой:
· создание эндодонтического доступа;
· навигация корневого канала;
· предварительное определение рабочей длины электронным апекслокатором;
· расширение и формирование корневого канала;
· подтверждение рабочей длины;
· калибровка апикального отверстия;
· финишная ирригации и дезинфекция;
· обтурация.
Хотелось бы, чтобы все понимали, что эндодонтия может и должна быть успешной!
Основным правилом современной эндодонтии является создание
адекватного эндодонтического доступа и предварительное расширение
коронковой части корневого канала, которые во многом предопределяют
успех эндодонтической процедуры.
Необходимо помнить, что основными задачами создания эндодонтического
доступа являются обеспечение прямолинейного введения инструментов во
все корневые каналы и сохранение топографии дна полости зуба. Для
выполнения этих задач предлагаются различные инструменты и технологии.
Всемирно известные специалисты в области эндодонтии разработали
унифицированные наборы «Cavity Access Set», позволяющие формировать
полость доступа в любых клинических ситуациях, включая зубы, покрытые
искусственными коронками. Особый интерес в этом наборе представляет
новый инструмент X-Gates, который представляет собой модификацию хорошо
известного Gates glidden. Благодаря особенностям своего дизайна, один
этот инструмент позволяет заменить Gates glidden №№ 1-4. Кроме того, в
наборы включены проверенные временем и доказавшие свою высокую
клиническую эффективность боры с безопасным кончиком - Endo-Z и
Diamendo (рис.1-3).
Рис. 1-3 Cavity Access Set
Раньше для первичного прохождения (навигации) корневого канала
использовались традиционные инструменты, имеющие конусность 2% и размер
6, 8, 10,15 и 20 по ISO, дизайн которых не претерпевал каких-либо
изменений уже более 20 лет. Однако их применение не всегда позволяло
добиваться успеха в клинически сложных ситуациях. Компания DENTSPLY
Maillefer в 2006 году представила новую линейку инструментов под
названием «Senseus», в которую входят как хорошо известные стоматологам
FlexoFile, FlexoReamer и Hedstroem, так и совершенно новые инструменты
ProFinder (рис. 4-5). Отличительными признаками всех инструментов
Senseus являются большая и удобная силиконовая ручка, повышенная
гибкость рабочей части, неагрессивный направляющий кончик Batt и
специальные калибровочные кольца, позволяющие точно определять глубину
введения инструмента. Эргономичная силиконовая ручка улучшает
тактильную обратную связь и позволяет надежно фиксировать инструмент
при работе в перчатках, а модифицированный кончик позволяет безопасно
работать даже в самых сложных с анатомической точки зрения каналах. Но
основной интерес, особенно у пользователей никель-титановых файлов
повышенной конусности, вызывают инструменты ProFinder, специально
разработанные для первичного прохождения корневого канала и обеспечения
оптимальных условий для его последующего препарирования, особенно в
сложных случаях. Эти инструменты, как и вся линейка Senseus, имеют
очень гибкую рабочую часть, силиконовую ручку и направляющий
неагрессивный кончик Batt. Однако у ProFinder угол кончика составляет
не 55°, как у всех остальных инструментов Senseus, a 65°; кроме того,
рабочая часть ProFinder имеет двойную конусность: на кончике она выше,
чем в остальной части. Такая усиленная область кончика и высокая
гибкость инструмента уменьшают сопротивление при внедрении инструмента
в корневой канал, препятствуют отлому и блокированию его в корневом
канале, а также предотвращают перемещение хода канала. Инструменты
ProFinder имеют три размера по ISO: 10, 13 и 17, что облегчает создание
«ковровой дорожки» в сильно кальцифицированных каналах, где зачастую
достаточно проблематичен стандартный переход №№ 10 – 15 – 20. И,
наконец, после обработки корневого канала ProFinder №17 врач может
безопасно переходить к применению NiTi вращающихся инструментов.
| | |
Рис. 4 Senseus FlexoFile
|
Рис. 5 Ассортимент инструментов Senseus
|
Из всех систем никель-титановых инструментов для расширения и
формирования корневых каналов в последние годы наиболее эффективной и
успешной стала система ProTaper. Во многом это обусловлено дизайном
инструментов (переменная конусность и агрессивная режущая кромка),
обеспечивающим высокую эффективность и безопасность обработки даже
сильно искривленных и облитерированных каналов. На основании опыта
применения системы ProTaper, с учетом большинства пожеланий и замечаний
пользователей, производителями было принято решение об
усовершенствовании системы и расширении ассортимента инструментов.
Новые инструменты ProTaper Universal Treatment для удобства
пользователя теперь выпускаются в трех вариантах - 21 мм, 25 мм и 31
мм, что значительно расширяет возможности их применения в различных
клинических ситуациях (длинные корневые каналы или, наоборот, сложный
доступ к корневым каналам жевательной группы зубов). При этом
конструкция рабочей части во всех трех вариантах остается одинаковой. В
линейке инструментов для препарирования корневого канала появились два
новых финишных файла - F4 (размер кончика 040 по ISO, конусность 6%) и
F5 (размер кончика 050 по ISO, конусность 5%). Это нововведение
помогает врачу успешно решать проблему широких верхушек. Изменилась и
рабочая часть финишных файлов: кончик их стал более округлым и
безопасным; у инструментов F3, F4, F5 изменено треугольное поперечное
сечение, грани которого сделаны более вогнутыми, что делает эти файлы
более гибкими, несмотря на большой диаметр, и обеспечивает безопасность
работы даже в сильно искривленных каналах, уменьшая риск дислокации и
изменения хода канала. Система ProTaper выпускается в двух вариантах -
машинном и ручном, что позволяет воспользоваться ее преимуществами даже
тем врачам, которые по каким-либо соображениям не готовы перейти на
машинные методы обработки корневых каналов, но при этом хотят повысить
качество своей работы. И, наконец, в линейке инструментов ProTaper
появились инструменты для распломбировки корневых каналов, ProTaper
Universal Retreatment, а также специализированные гуттаперчевые штифты
и обтураторы типа Thermafil (рис. 6-7).
|
|
|
|
Рис.6
|
|
| |
|
|
Рис.7
|
|
Таким образом, протокол работы с инструментами ProTaper может выглядеть следующим образом:
· создание эндодонтического доступа;
· навигация корневого канала;
· в случаях, когда невозможно сразу
пройти корневой канал на всю длину инструментом №10, проводится
предварительное расширение коронковой части канала (насколько это
возможно) и создание так называемой «ковровой дорожки» ручными
стальными инструментами ProFinder №№10-17 по ISO;
· расширение пройденной части
корневого канала никель-титановыми инструментами
РrоТареr Universal S1 для создания доступа в апикальную часть для
ручных инструментов ProFinder№№ 10-17 по ISO;
· предварительное определение рабочей длины электронным апекслокатором;
· препарирование корневого канала
от устья до апикального отверстия, последовательно используя
никель-титановые инструменты РrоТареr Universal S1 и S2, придавая
каналу коническую форму на всем его протяжении;
· подтверждение рабочей длины и калибровка апикального отверстия;
· окончательное
препарирование апикальной части корневого канала финишными
инструментами РrоТареr Universal (F1- F5) для создания 5%-9%
конусности, что создает оптимальные условия для эффективной ирригации и
трехмерной обтурации;
· финишная ирригация и удаление смазанного слоя;
· трехмерная обтурация.
Наш опыт совместного применения двух нестандартных систем
инструментов с переменной конусностью - ProFinder и РrоТареr показал
свою высокую эффективность и безопасность в различных клинических
ситуациях. Еще раз было доказано отличное качество эндодонтических
инструментов компании Maillefer, которое уже давно является безусловным
золотым стандартом (рис. 8-11).
|
| |
рис 8.
|
|
рис 9.
|
|
| |
рис 10.
|
|
рис 11.
|
Самые совершенные инструменты могут быть эффективны только лишь в
руках профессионалов, соблюдающих правила игры. Огромную роль в
освоении новых инструментов и приобретении мануальных навыков играет
обучение - мастер-классы, семинары, лекции и, естественно,
самообразование.
Конечно, не все так безоблачно и, безусловно, существуют проблемы, волнующие специалистов и не решенные по сей день.
Так, ещё не разработаны специальные инструменты для проведения
калибровки апикального отверстия и измерения рабочей длины. Опыт работы
инструментами Verifier показал целесообразность применения таких
инструментов, возможно усовершенствованных.
Несмотря на внедрение цифровых технологий в рентгендиагностику и их
доступность, достоверность рентгенологических исследований оставляет
желать лучшего. Безусловно, современные технологии позволяют проводить
трехмерную рентгендиагностику, но пока это еще не всем доступно. Также,
на наш взгляд, актуальны вопросы освещения и применения оптических
систем в повседневной эндодонтической практике.
Несмотря на то, что на сегодняшний день борьба с инфекцией - это
самая актуальная проблема эндодонтии, среди множества предложенных
методик дезинфекции корневых каналов нет ни одной идеальной,
позволяющей эффективно бороться со всеми штаммами микроорганизмов в
корневом канале. Протокол применения этих методик также далек от
совершенства.
Тем не менее, развитие эндодонтии происходит очень интенсивно. За
последнее десятилетие в повседневную практику внедрено множество
инноваций, позволяющих сделать эндодонтическую процедуру простой,
эффективной и безопасной.
|