Изготовление шинирующей конструкции из композитного материала, армированного с помощью Ribbond THM
Клинический случай:Пациент
обратился с основной жалобой на дискомфорт в области нижних фронтальных
зубов при жевании (рис.2). Рентгенологически у резцов нижней челюсти
определяется убыль костной ткани на 50% (рис.3) и подвижность II
степени согласно индексу Миллера. Пародонтолог рекомендовал пациенту
шинирование по причине вторичной окклюзионной травмы нижних резцов.
После консультации пародонтолога было принято решение изготовить
шинирующую конструкцию с использованием композитного материала и
армирующей ленты Ribbond на протяжении от клыка до клыка. Преимуществом
шинирования данным способом является также то, что оно производится в
одно посещение, что немаловажно для пациента. Зубы были изолированы с
помощью коффердама. Кроме обеспечения высокой степени изоляции,
коффердам является барьером против воздуха и воды, используемых в
процессе работы, что особенно важно для пациентов, имеющих обнаженные
поверхности корней зубов и повышенную чувствительность зубов; таким
образом, можно не применять местную анестезию. Зубы были очищены с
вестибулярной и язычной поверхностей с помощью полировочных головок и
пасты, не содержащей соединений фтора, промыты и высушены.
Интерпроксимальные поверхности зубов были очищены с помощью алмазного
полировочного штрипса средней зернистости. С целью уменьшения объема
конструкции с вестибулярной стороны зубов в межапроксимальных областях,
было проведено препарирование данных областей при помощи тонкого
закругленного алмазного бора (рис.4) Благодаря тому, что Ribbond THM
имеет небольшую толщину волокна, нет необходимости в туннельном
препарировании зубов с язычной поверхности. Хотя у данного пациента нет
повышенной чувствительности зубов, для пациентов с такой проблемой
может быть необходимо провести двусторонную ментальную анестезию. В
данном случае шина будет располагаться от нижнего правого клыка до
нижнего левого клыка. Поскольку особенно важным является усиление
волокном композита в межапроксимальных областях, шина должна
располагаться от середины до середины язычной поверхности каждого из
клыков. Дентальный флосс располагается по язычной поверхности до
конечных проксимальных контактов и отрезается до необходимой длины.
Этот шаблон будет использован, чтобы отмерить и отрезать заданную длину
ленты Ribbond THM, шириной 3мм (рис.5) Волокно из полиэтилена очень
плотное. Чтобы отрезать фиброволокно, производители включили в набор
ножницы со специальным режущим краем. Также, до того момента, пока
волокно, обработанное плазмой, не погружено в адгезив, оно восприимчиво
к поверхностному загрязнению.
 |  |
Рис.2 – Вид до шинирования нижних передних зубов со II степенью подвижности
(А) – вестибулярная сторона, (Б) – язычная сторона |
 |
| Рис.3 – Диагностическая рентгенограмма, показывающая убыль кости на 50% |
 |  |
Рис.4 – Интерпроксимальные области со щечной стороны отпрепарированы алмазным бором
Рис.5 – Ribbond THM толщиной 3мм отрезан по шаблону |
Поэтому, при работе с Ribbond до нанесения композита необходимо пользоваться чистыми хлопчатобумажными перчатками.
Полиэтиленовое волокно, обработанное плазмой, имеет неограниченный срок годности.
Отрезанный
участок ленты Ribbond THM был обработан адгезивной системой 4-го
поколения. (рис.6) После этого белое матового вида волокно приобретает
прозрачность и эстетичность. Затем волокно промокнули салфеткой, чтобы
убрать излишки адгезива. Лента должна быть только слегка смочена в
адгезиве. Ленту затем нужно отложить в сторону и закрыть от попадания
света до погружения в композитный материал на поверхности зубов.
Поверхность
зубов была обработана в течение 30 сек гелем 32% фосфорной кислоты,
причем протравливающий гель должен проникнуть между всеми зубами,
которые необходимо зашинировать, в том числе и с вестибулярной стороны.
(рис.7) Затем зубы были промыты и высушены из пистолета вода-воздух. На
дистальные стороны поверхностей клыков были установлены
интерпроксимальные матрицы для сепарации. В прошлом устанавливали
клинья с целью свести к минимуму попадание излишнего количества
композитного материала в интерпроксимальные придесневые области. При
использовании клиньев существует вероятность того, что зубы с большой
степенью подвижности могут быть зашинированы в неправильном положении.
В последнее время была описана новая методика для исключения попадания
излишков композитного материала в данные области. (23) Методика
заключается в расположении полисилоксанового слепочного материала
средней вязкости быстрого отверждения с использованием специального
диспенсера с насадкой в эти межзубные промежутки. Важно расположить
слепочный материал после того, как зубы были протравлены, промыты и
высушены во избежание задержания влаги, которое может произойти, если
эта методика проведена заранее. (рис.8) Такое применение эластомерного
слепочного материала обеспечивает пассивное заполнение межзубных
промежутков.
С помощью микробраша был нанесен адгезив на
протравленные эмалевые поверхности, включая интерпроксимальные области,
в том числе и с вестибулярной стороны. Не производите
светополимеризацию, пока не нанесен композитный материал. В случае,
если дентин или цемент зуба входят в реставрацию, эти области должны
быть обработаны соответствующим дентинным праймером из адгезивной
системы, которая используется. Наряду с этим может быть использована
однокомпонентная бондинговая система; в большинстве случаев
препарирование и реставрация проходят в пределах эмали и нет
необходимости в дентинном бондинговом компоненте.
Гибридный
композитный материал средней степени вязкости был нанесен на
вестибулярные стороны всех интерпроксимальных поверхностей зубов,
подготовленных для шинирования. Произведено моделирование вестибулярных
поверхностей с последующей полимеризацией в течение 20 сек. (рис.9)
Композитный материал, расположенный с вестибулярной стороны, закрывает
интерпроксимальные области для предупреждения возникновения кариозного
процесса, а также обеспечивает покрытие на 180° материалом каждого зуба
в составе шины, стабилизирует зубы и препятствует их смещению при
расположении армирующей ленты и композитного материала с язычной
стороны. Такое вестибулярное расположение композитного материала
действует как перекрестная шина для предупреждения подвижности зубов и
избегания поломки конечной шины. Этот этап является важным, поскольку
по завершению шинирования межапроксимальные области зубов не
подвергаются очистке в достаточной мере.
Композитный материал
затем был наложен на язычную поверхность. Расположив насадку шприца с
материалом под прямым углом к язычной поверхности, композит под
давлением легко наносится на данную область. (рис.10)
< |  |
Рис.6 - Ribbond THM смочен в адгезиве
Рис.7 – Зубы обработаны протравливающим гелем с вестибулярной и язычной стороны |
 |  |
Рис.8 – Межзубные промежутки заполнены полисилоксановым слепочным материалом
(А) – вид с вестибулярной стороны, (Б) - вид с язычной стороны |
 |  |
Рис.9 – Интерпроксимальные области со щечной стороны после нанесения композитного материала и полимеризации
Рис.10 – Композитный материал нанесен на язычную поверхность |
Ribbond
THM шириной 3мм внесли в композитный материал, начиная от середины
язычной поверхности клыка и уплотняя ленту в материале. В процессе
внесения и адаптации армирующего волокна в композитном материале
использовали подходящие для этого инструменты и хлопчатобумажные
перчатки. (рис.11) При адаптации ленты принципиально важным является
уплотнять фиброволокно в межапроксимальных областях на контактных
поверхностях зубов, чтобы достичь плотного прилегания шины. Такая
адаптация обеспечивает долговечность и функциональность шинирующей
конструкции. При внесении ленты в композитный материал получили
небольшие излишки материала над лентой, которые были сглажены, также
излишки за пределами язычной поверхности были удалены до полимеризации
композитного материала. Затем провели световую полимеризацию с язычной
стороны в течение 60 сек у каждого зуба. На данном этапе видна
армирующая лента, не полностью покрытая достаточным количеством
композитного материала. По этой причине дополнительно был нанесен
высокопрочный, износостойкий текучий композитный материал для
сглаживания неоднородной поверхности на язычной стороне и для
обеспечения большей толщины покрытия армирующей ленты композитным
материалом. (рис.12) В течение 20 сек проводили полимеризацию текучего
композитного материала с язычной стороны у каждого зуба.
Полисилоксановый слепочный материал был удален из придесневых областей.
(рис.13) Благодаря такой блокирующей методике требуется лишь небольшая
финишная обработка шины.
Коффердам был удален. При необходимости
дополнительную моделировку композитного материала можно провести при
помощи финишных боров. Была проведена полировка с язычной поверхности с
помощью абразивных полировочных головок. Если имеются излишки
композитного материала в придесневой области, рекомендовано
использовать наконечник возвратно-поступательного действия с
инструментом, имеющим плоскую рабочую поверхность, для обработки этих
областей. Это обусловлено тем, что доступ к области десневого края на
проксимальных поверхностях зашинированных зубов ограничен. Также не
рекомендовано использование обычного наконечника с вращающимся борами
из-за того, что возможно создать неестественные межзубные промежутки и
неровную поверхность с бороздами. Наконечник возвратно-поступательного
действия может быть использован для удаления излишков материала и
придания пришеечной межапроксимальной области естественной формы.
(рис.14) Подобные абразивные инструменты с плоской рабочей поверхностью
могут иметь различный размер алмазных абразивных частиц, варьирующейся
от 150 микрон до 15 микрон, чтобы создать гладкую поверхность для
последующей полировки данных участков до блеска. Финишную полировку и
обработку труднодоступных для полировки участков проводят при помощи
полировочной пасты для композитных материалов и V-образных полировочных
головок, которые адаптируются под форму межзубных промежутков.
Окончательным этапом была коррекция окклюзии и эстетического вида
шинирующей конструкции.
Изготовленная шинирующая конструкция
обеспечила стабилизацию зубов, улучшила жевательную функцию без
излишней массивности конструкции и соответствовала эстетическим
требованиям пациента. (рис.15) Рентгенологический контроль шинирования
подтверждает объединение резцов с изменениями в пародонте в единую
систему. (рис.16)
< |  |
Рис.11 – Внесение Ribbond THM в композитный материал с язычной стороны
Рис.12 – Нанесение тонкого слоя текучего композитного на фиброволокно |
 |  |
Рис.13 – Удален полисилоксановый слепочный материал
Рис.14 – Межзубные промежутки обрабатываются до достижения гладкой поверхности |
 |  |
Рис.15 – Вид завершенной шинирующей конструкции из композитного материала, укрепленного фиброволокном
(А) – вестибулярная сторона, (Б) – язычная сторона |
 |
| Рис. 16 – Контрольная рентгенограмма показывает рентгеноконтрастную армирующую ленту, погруженную в композитный материал |
