У
зубов, которые подвержены риску потери периодонтального прикрепления и
убыли костной ткани, постепенно возрастает степень подвижности. В
прошлом имелись противоречия относительно того, имеет ли смысл
шинировать зубы с заболеваниями пародонта. Было отмечено, что пока шина
фиксирована на зубах, происходит уменьшение подвижности зубов. (1,2)
Как только шина снимается, степень подвижности не меняется. Оставалась
не ясной роль шинирования зубов с заболеваниями пародонта как части
изначальной пародонтальной терапии. (3,4)
Tarnow и Fletcher
суммировали показания и противопоказания к шинированию зубов с
заболеваниями пародонта. (5) Они указывают, раньше врач-стоматолог
принимал решение о шинировании зубов на основании клинического
обследования и субъективной оценки. Вопрос был в том, следует ли
руководствоваться в своем решении уровнем убыли кости исходя из
рентгенологического исследования или же измерением степени подвижности
зубов?
На основании данных из стоматологической
литературы, существуют следующие показания для ограничения подвижности
зубов с помощью пародонтального шинирования:
1. Первичная окклюзионная травма
2. Вторичная окклюзионная травма
3. Прогрессирующая подвижность, смещение, боль при функциональной нагрузке Под
первичной окклюзионнаой травмой подразумевается повреждение в
результате чрезмерной окклюзионной нагрузки на зуб или зубы с
нормальным пародонтом, в то время как под вторичной окклюзионной
травмой подразумевается повреждение зубов с ослабленным пародонтом при
нормальной окклюзионной нагрузке.
В настоящее время считается
признанным, что клинический прогноз при лечении зубов с заболеваниями
пародонта во многом зависит от степени подвижности зубов. (6,7)
В
последние годы шинирование зубов с помощью непрерывного армирующего
фиброволокна стало широко распространенной техникой. (8,9)
Такое
шинирование приводит к уменьшению подвижности зубов. Другое применение
шинирования с помощью композитного полимера, укрепленного фиброволокном
для стабилизации зубов: - лечение зубов после острой травмы для
избежания подвижности;
- предупреждение смещения зубов после потери расположенного рядом зуба;
- замещение отсутствующих зубов с использованием в качестве тела мостовидного
протеза, как полимерного материала, так и натурального зуба;
- для лечения вторичной окклюзионной травмы для обеспечения функциональной
стабильности;
- в качестве ортодонтического ретейнера.Клиническая
предсказуемость и успешность применения адгезивных технологий с
использованием композитных материалов доказана. Результатом этого
успеха стало широкое распространение технологий шинирования зубов с
помощью адгезивных композитных смол. В попытке улучшить физические
свойства композитного материала для его укрепления во время шинирования
клиницисты использовали проволоки, пины, нейлон и сетку из нержавеющей
стали. Частые клинические неудачи в виде фрактуры композитных
материалов и обнажения подлежащего укрепляющего материала были
обусловлены тем, что данные материалы не имели химического соединения с
композитным материалом и не выдерживали повторяющихся нагрузок на шину
во время нормальной или нарушенной жевательной функции. В попытке
свести к минимуму поломки шины накладывалось большее количество
композитного материала на подлежащую проволоку или сетку, в результате
чего получалось чрезмерное контурирование реставрации. Это приводило к
накоплению остатков пищи и зубного налета, затрудняло гигиену полости
рта.
С появлением химически интегрируемого, непрерывного
фиброволокна для армирования композитных материалов при шинировании
зубов проблемы, связанные с прошлыми попытками укрепить композитный
материал, были решены. В большинстве случаев эти плетеные волокна
(ленты) были изготовлены из высокопрочного, способного к адгезии,
биосовместимого, эстетичного, простого в работе, нейтрального цвета
полиэтилена. При выборе армирующего волокна для шинирования зубов
следует основываться на клинических и научных исследованиях выбранного
материала. Клинически общая система адгезии к структуре зуба в
сочетании с адгезивными свойствами материала, укрепленного
фиброволокном, создающего прочную и устойчивую к нагрузкам пластину,
обеспечивает стабилизацию зубов при жевательной нагрузке.
Одна
из проблем, связанная с доступными ранее волоконными материалами,
заключалась в присущей им толщине при погружении в композитный материал
в составе шины. Другая проблема, непосредственно связанная с
однонаправленностью волокон стекловолоконных армирующих материалов,
заключалась в невозможности их четкой адаптации к зубам при погружении
в композитный материал. Их толщина и ригидность приводила к трудностям
при манипуляции с данными материалами в попытке их адаптации к зубам,
что в итоге приводило к трещинам и дефектам стекловолокна и
преждевременным изломам, ослабляющим армирование композита.
Чтобы
решить все эти проблемы был представлен новый материал – армирующая
лента Ribbond THM (Ribbond, Seattle, WA), с более тонкими пучками
волокон из полиэтилена, имеющими особое узелковое плетение. Тонкость
ленты в сочетании с плотным плетением волокон позволяет оптимально
адаптировать ее к зубам при погружении в композитный материал. Более
тонкий Ribbond THM так же прост в использовании, как и обычный Ribbond
с узелковым плетением волокон. В отличие от биаксиального плетения
волокна, при срезании которого до необходимой длины имеется тенденция к
разволокнению и изменению формы, Ribbond не расплетается и сохраняет
свою форму при погружении его в композитный материал. Еще одной
особенностью узелкового плетения Ribbond является плотность самого
плетения. Это позволяет волокну сохранять структурную целостность и
обеспечивает мультинаправленное укрепление реставрационного композита,
что выполняет функцию барьера против трещин. (11,12) Путем изменения
диаметра полиэтиленовых нитей от 215 денье нити до 100 денье нити (на
50%) получили ленту той же ширины, но имеющую вдвое большую объемную
долю волокна. (рис.1а,б)
 |  |
| Рис.1 – Структура волокна обычного Ribbond (А) и Ribbond THM (Б) |
Благодаря
увеличению объемной доли волокна, в два с половиной раза увеличилась
прочность на изгиб по сравнению с композитным материалом, не
армированным волокном и на 15% по сравнению обычным волокном Ribbond.
(13) Более тонкий диаметр нитей ведет к уменьшению толщины волокна,
увеличению прочности на изгиб. При той же толщине волокна, как и у
обычного Ribbond, новый Ribbond THM почти на 50% тоньше! (13,14) Это
особенно важно при шинировании фронтальных зубов без их препарирования,
так как шина не будет слишком массивной. (14) Также с Ribbond THM более
просто работать благодаря его меньшей толщине.
Karbhari и
Strassler проводили тестирование различных армирующих волоконных
материалов и пришли к выводу, что решающее значение при выборе типа
армирующего материала имеет не только большая его прочность, но и
суммарное сопротивление к нагрузке и поглощение энергии. Различия в
структуре плетения волокон значительно влияют на эксплуатационные
качества материалов, и правильный выбор поможет предупредить
преждевременную поломку шинирующей конструкции. Исследование
представляет подробную характеристику уровней податливости материалов,
что является полезным при выборе волоконного армирующего материала в
соответствие с его предназначением. (15) Отдаленные результаты
клинического исследования эффективности шинирования с помощью
армирующей ленты Ribbond, включая изготовление мостовидных протезов в
одно посещение, показывают, что за период от 42 до 96 месяцев
композиты, укрепленные волокном, успешно выполняют свою функцию. (14) У
плетеного волокна фактически нет эффекта «памяти», что позволяет
адаптировать его под различные варианты поверхности зубов. Успешность
применения технологии шинирования доказана множеством клинических
примеров. (16,17) Другое успешное применение фиброволоконной армирующей
ленты, описанное в стоматологической литературе, включает замещение в
одно посещение отсутствующего зуба при помощи прямого изготовления
мостовидного протеза (18,19), реставрация эндодонтически леченых зубов
(20,21), укрепление зубов при изготовлении больших композитных
реставраций (22) и др.
