Шовный материал в челюстно-лицевой хирургии. - Хирургическая стоматология - стоматология онлайн - статьи по стоматологии
Сайт для стоматологов
Главная | стоматология онлайн | Регистрация | Вход
    Четверг
    08.12.2016
    17:25
    Приветствую Вас Гость | RSS
    Главная » Статьи » Хирургическая стоматология

    Шовный материал в челюстно-лицевой хирургии.
    Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и их последующее соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединённые узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. От надёжности выполнения этой функции узла зависит порой очень многое.


    Хирургический шов – это соединение тканей и краёв раны с помощью шовного материала. По расположению в тканях организма  швы делят на наружные и внутренние.

    Ещё за две тысячи лет до нашей эры  в китайском трактате о медицине был описан шов с использованием нити растительного происхождения. Кетгутовые нити, широко использующиеся до сих пор, были созданы Галеном, популяризованы в 1840 году Луиджи Порта и в 1868 году в Англии усовершенствованы путём хромирования Дж. Листером. Кетгут был первым из известных рассасывающихся шовных материалов.
     
    Вторым по распространённости материалом является природный шёлк. Впервые его применил Е.Т.Кохер в 1887 году. Позже в 1913 году методика использования шёлка была усовершенствована В. Холстедом. 

    Уже в ХХ веке при детальном изучении свойств кетгута и шёлка были выявлены недостатки этих материалов: высокая реактогенность, аллергизирующее действие трудно предсказуемые сроки рассасывания. Стала очевидна необходимость замены кетгута и шёлка шовными материалами, лишёнными этих недостатков.

     В 40 – 60 годах появилось большое количество работ, посвящённых проблеме поиска новых шовных материалов. Было предложено множество нитей, среди которых встречалось не мало экзотических: конский волос, сухожильные нити крыс, нити из аорты и твёрдой мозговой оболочки крупного рогатого скота, из нервов собаки, из человеческой пуповины. Но недостатки этих материалов препятствовали их широкому применению в хирургической практике.

    В 1968 году на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал дексон, созданный фирмой «Davis & Geck» на основе полигликолида - полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие исследования привели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 году нового шовного материала на  основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9: 1 (полиглактин-9-10). Новый шовный материал был  назван Vicril. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчающего проведение нитей через ткани. В последующие годы были разработаны  ещё несколько синтетических рассасывающихся шовных материалов, таких как ПДС и ПДС II, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают рядом достоинств, что обусловливает их широкое использование в хирургии.

    При разработке нерассасывающихся  шовных материалов исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити, атравматичность при низкой реактогенности или полном её отсутствии. Не смотря на то, что нити из этих материалов не способны рассасываться и, выводится из организма, они находят, широкое применение в хирургии, благодаря своей дешевизне, удобству в работе, большой прочности.

    Есть области хирургии, например протезирование, где без нерассасывающихся  материалов обойтись просто невозможно. В России из нерассасывающихся материалов наиболее широко применяются поликапроамидная нить (капрон) и полиэфирная нить (лавсан).

    На этапе становления находится пока одно из наиболее перспективных  направлений в разработке шовных материалов – производство антибактериальных нитей.
    В нашей стране были созданы такие антибактериальные материалы, как антибактериальный фторлон, капрогент, капроаг, капромед.

    Принципиально важным свойством нитей является их способность угнетать или стимулировать репаративные процессы в тканях. Большинство нитей оказывают негативное действие на регенерацию тканей, некоторые являются относительно инертными, то есть не влияют на репаративные процессы, и только очень немногие способны стимулировать заживление послеоперационных ран.

     В СОВРЕМЕННОЙ   челюстно-лицевой хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляются.

    Более современные требования сформулировал Szczipinski A. В 1965 г. 
     
    Требования к идеальному шовному материалу:

    1. Оптимальные механические характеристики (определяющие способность материала надёжно удерживать завязываемые узлы), такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления.  Нить должна растягиваться в период послеоперационного отёка, предотвращая её прорезывание, но в то же время после уменьшения отёка эластичность нити должна обеспечивать краям раны определённую компрессию.

    2. Универсальность, то есть возможность применения при любых видах оперативных вмешательств.

    3. Атравматичность, то есть отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани.

    4. Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм. Инертность нити.

    5. Отсутствие капиллярности и фитильности, то есть способности впитывать в себя жидкость и пропускать её между волокон.

    6. Для рассасывающихся шовных материалов – способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей. Сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более длительные, чем время необходимое для формирования полноценного рубца. Продукты деструкции нити должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.

    7. Стерильность. Простота стерилизации.

    8. Удобство в руке (хорошие манипуляционные качества).

    9. Надежность  узла. Прочность на разрыв в узле должна быть не ниже прочности самой нити.

    10. Низкая цена.

    Классификация современных шовных материалов.

    По строению.

    1. Мононить – это единое волокно с гладкой поверхностью. В сечение представляет собой однородную структуру. Нет эффекта пилы. Как правило, меньше выражена реакция организма. Но даже такие нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания». Монофиламентные нити встречают меньшее сопротивление при прохождении сквозь ткани и меньше способствуют накоплению микроорганизмов. Они легко завязываются, но при проведении манипуляций с ними нужно быть крайне осторожным из-за опасности образования «слабых точек», подверженных разрыву.
     Пролен, ПДС, этилон, максон, нейлон, суржилен, максилен.

    2. Полинить – в сечение состоят из множества нитей. В зависимости от способа соединения этих волокон их делят:
    · Крученые нити – получают путем скручивания нескольких волокон по оси. Лен, крученый шелк, капрон.
    · Плетеные нити – получают путем плетения нескольких волокон по типу каната. Лавсан, этибонд, мерсилен, нуралон, дексон 2.
    Мультифиламентные нити прочнее. Часто при изготовлении таких нитей используют покрытие, облегчающее работу с нитью и при прохождении ее через ткани.
    · Комплексные нити – нити с покрытием. Это плетеные нити, пропитанные иили покрытые полимерным материалом. За счет покрытия уменьшается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен. Викрил, полисорб, супрамид, тикрон, фторэкс, фторилен.

    По способности к биодеструкции (рассасыванию) в тканях.


    1. Рассасывающиеся (адсорбирующиеся).
    Кетгут (простой, с ускоренным сроком рассасывания, хромированный).
    Материалы на основе пологликолидов: викрил, полисорб, дексон, монокрил, максон, биосин.
    Материалы на основе целлюлозы: окцелон, кацелон, римин.
    Материалы на основе полидиоксанона: ПДС и ПДС 2.
    Материал на основе полиуретанов: полиуретан.

    2. Условно-рассасывающиеся нити.
    Шелк (обработанный силиконом и вощеный), материал на основе полиамидов – капрон.

    3. Нерассасывающиеся.
    На основе полиэфиров: лавсан, мерсилен, этибонд, этифлекс.
    На основе полиолефинов: суржипро, пролен, мерсилен, полипропилен.
    На основе поливинилидена: корален.
    На основе фторполимеров: гор-тэкс, витафон, фторлон, фторлин, фторэкс.
    На основе металла: металлическая проволока, скобки.

    По источнику происхождения.

    1.Природные органические (биологические).
    Кетгут, шелк, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин).

    2.Природные неорганические: металлическая проволока.

    3.Полимерные искусственный и синтетические:
    · Производные полигликолевой кислоты.
    Гополимеры полигликолевой кислоты: дексон, ПГК.
    Сополимер производных гликолевой и молочной кислот – полиглактин-919, из которого производятся: викрил (плетеная нить с покрытием из полиглактина 370 и кальция стеарата), ПГЛ, ПГК (крученые отечественные шовные материалы), ПГА (плетеный отечественный материал).
    Сополимер гликолида и Е капролактама: монокрил.
    Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната: максон.
    · Производные полидиоксанона: ПДС и ПДС2.
    · Полиэфиры: мерсилен, лавсан, этифлекс, этибонд.
    · Полиолефины: пролен, суржилен, полиэтилен.
    · Фторполимерные материалы: фторэкс, фторлин, гор-тэкс, фторлон.
    · Полибутестеры: новэфил.

    Существует несколько систем для деления шовных материалов по толщине. Основным показателем толщины нити является метрический размер для каждого диапазона диаметра нити, который соответствует увеличенному в 10 раз значению минимального диаметра (в мм) этого диапазона. На этикетках выставляется метрический размер и условный номер нити, например кетгутовая нить диаметром 0,15-0,19 мм обозначается следующим образом: метрический размер 1,5; условный номер 5/0. Диаметр является одним из наиболее важных параметров нити, который измеряется количеством нулей. Чем больше нулей, тем тоньше нить. Необходимо использовать нить наименьшего диаметра, способного адекватно удерживать еще не зажившие ткани. Это позволяет минимально травмировать ткани при наложении швов.

    Свойства шовных материалов:


    Биосовместимость (инертность). Это совместимость шовного материала и организма, то есть отсутствие реакции организма на такое инородное тело, как шовный материал. Реакция всегда существует в большей или меньшей степени в виде реакции воспаления. Чем меньше выражена реакция тканей, тем более биосовместимой является нить. У современных нерассасывающихся нитей биосовместимость выше, так как само рассасывание предполагает взаимодействие нитей и организма.

    Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нитей – либо остановка кровотечения, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной функции нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если нить рассасывается и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити не должен превышать темпа образования рубца.

    Резорбируемые нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов (протеаз), что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей. Кроме того, на резорбцию кетгута большое влияние оказывают такие индивидуальные особенности пациента, как температура тела, дефицит белка в организме, гнойные осложнения. Поскольку всего этого нельзя исключить не в одной клинической ситуации, все этот делает рассасывание кетгута крайне непредсказуемым.

    Синтетические нити рассасываются в результате гидролиза, то есть под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волоски нити и разрушает полимерные цепи. По сравнению с ферментативным механизмом резорбции естественных нитей, гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма.
     
    Атравматичность (одно из понятий инертности). Отсутствие травмирующего эффекта нити на ткани - понятие сборное, которое определяется несколькими параметрами:

    · Поверхностные свойства нити. Чем более гладкую структуру имеет поверхность нити, тем меньше повреждается ткань при ее прохождении.   
       
     Все крученые или плетеные нити обладают неровной поверхностью. При протягивании нити через ткани возникает «эффект пилы», который приводит к травме тканей и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной.

    С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Поэтому при использовании монофиламентных нитей завязывают гораздо больше узлов. Но любой лишний узел – это инородный шовный материал. Чем меньше узлов – тем меньше реакция воспаления.

    Крученые и плетеные комплексные нити лучше удерживают узел, чем мононити или комплексные нити с покрытием. «Золотым стандартом» надежности удерживания узла являются нити из шелка, не обработанного ни воском, ни силиконом, на которых можно завязывать узлы из 2 петель без опасности их развязывания.

    Другие комплексные нити (лавсан, капрон) хорошо удерживают узел, завязанный из 3 петель, однако все они имеют серьезный недостаток – при наложении шва происходит дополнительная травматизация ткани из-за выраженного распиливающего свойства нити. Разрушение стенок нитевого канала приводит к уменьшению герметичности анастомозов и усилению воспалительной реакции тканей на операционную травму.

    Мононити практически не имеют распиливающего свойства. Нити с покрытием по этому качеству приближаются к мононитям. Вместе с тем из-за низкого коэффициента трения мононитей и нитей с покрытием увеличивается опасность развязывания сформированных из них узлов. Двух и даже трех петель уже недостаточно для обеспечения надежности узла. Отрицательным свойством мононитей является и их недостаточная гибкость, что затрудняет наложение швов. Покрытие комплексных нитей также уменьшает их гибкость, что уменьшает надежность формируемого узла по сравнению с материалами без покрытия.

    · Способ соединения нити и иглы. Основу современных шовных материалов составляют атравматические нити, когда нить является продолжением иглы.

    Для соединения нити и иглы используют следующие методы:


    1.Самым распространенным (простым и дешевым) способом является изготовление канала на тупом конце иглы, помещение в него нити и зажим ее. Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нее сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться. Другим способом является просверливание отверстий в тупом конце иглы алмазным бором. Эти способы применимы для игл из относительно мягкой стали.

    2. Самой дорогой, но одновременно точной и надежной методикой, является способ с изготовлением отверстий для нити с помощью лазерного сверления. Эта методика применима для игл из высокопрочной стали. Диаметр иглы так адаптирован к диаметру нити, что обеспечивает мягкий переход от иглы к нити. Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы.

     3.При использовании нитей особо малых диаметров иглу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой.

     4.Иглу делают из полой трубки путем обработки и заточки ее конца. При этом нить вставляется в отверстие трубки и обжимается.

    · Манипуляционные свойства нити (удобство в руке).
    Это эластичность и прочность. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются, и объем ткани, соединенный нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается при увеличении объема ткани, неэластичная нить – прорезается. Но излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20% по сравнению с исходной. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк («золотой стандарт»).

    Прочность нити. Чем прочнее нить, те меньшим ее диаметром можно шить. А чем меньше диаметр, тем меньше по массе инородного шовного материала остается в тканях, тем меньше выражена реакция воспаления. Но учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50% от исходной.

    Скорость потери прочности нити и скорость рассасывания нити являются относительно автономными параметрами. Нить может быстро терять прочность и медленно рассасываться, а может долго сохранять достаточную прочность, после чего быстро резорбируется. После потери необходимой прочности нить перестает выполнять свою функцию и в случае применения в стоматологии (когда имеется контакт шовного материала с внешней средой) представляет собой субстрат для жизни микроорганизмов. Для профилактики инфицирования тканей в области наложения швов их рекомендуется удалять через 7-14 дней. В этом случае нет большой разницы, какой материал использовать, а предпочтительнее применять тот, который вызывает меньшую реакцию тканей.
               
    Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Эта единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Получают его из подслизистого слоя кишечника овец или серозного слоя кишечника крупного рогатого скота. Применение такой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно внести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы ткани.  Непредсказуемы сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 до 6 месяцев. При этом в течение первых 5 дней нить теряет до 90% своей прочности. Прочность кетгутовых нитей меньше в сравнение с синтетическими рассасывающимися нитями того же диаметра.

    Простой кетгут.  Монофиламент. Необработанные волокна. Обычно теряет прочность на 7-10 день, полностью рассасывается в течение 30 дней.
    Имеет прозрачный желтоватый оттенок.

    Хромированный кетгут. Монофиламент. Обработан солями хрома, замедляющими процесс рассасывания. Теряет прочность на 14-21 день, полностью рассасывается через 45-60 дней. Коричневатый оттенок.

    Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать 2 узла. Но так как это материал естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он лишь немного превосходит кетгут. Реакция воспаления на шелк несколько менее выражена, чем на кетгут. Шелк также может вызывать асептическое воспаление. В эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны (в норме необходимо 100 тысяч).

    Синтетические рассасывающиеся шовные материалы делят на 2 группы:


    1. Полифиламентные материалы: полисорб, дексон, викрил,       ПГА, софил – рассасываются все нити в сроки 2-3 месяца после операции.

    Общие свойства этих материалов:
    · Гораздо прочнее кетгута (наиболее прочны полисорб). Полисорб примерно в 1,5 раза прочнее викрила, в 3 раза прочнее кетгута.
    · Вызывают незначительную быстро проходящую тканевую реакцию, за исключением редких случаев, при которых развивается аллергия на данный материал.
    · Обладают строго определенными оптимальными сроками потери прочности и рассасывания. Викрил через 14 дней сохраняет 65% прочности через 21день – 40%. Резорбируется через 60-90 дней. Полисорб теряет до 80% прочности за 3 недели.
    · Обладают хорошими манипуляционными свойствами, хорошо держат узел, незначительно теряют прочность в узле.
    Эта группа нитей наиболее широко применяется в хирургии. Внутри группы существуют различия. По данным литературы, «эффект пилы» наиболее выражен у викрила. Он же наиболее жесткий и менее эластичный. Чтобы уменьшить «эффект пилы» викрил покрывают стеаратом кальция (coated vicril). Пилящий эффект при этом снижается, но снижается и прочность узла.

    2. Полифиламентные материалы: максон, полидиоксанон (PDS), биосин, монокрил.

    Свойства этих материалов:
    · Практически лишены «эффекта пилы» при протягивании.
    · Длительное время сохраняют высокую прочность. PDS в первый месяц теряет лишь 30% прочности. Максон через 14 дней сохраняет 70% прочности, через 6 недель – 25%. Полностью рассасывается к 210 дню.
    · Более эластичные и менее реактогенные.
    · По прочности биосин превосходит полисорб, а монокрил сравним с викрилом. Монокрил теряет 80% прочности в течение 2 недель, биосин – в течение 4 недель.
     
    Синтетические рассасывающиеся шовные материалы удовлетворяют основному требованию хирургии – рассасываться после выполнения своей основной функции, поэтому максимально широко применяются во всех областях хирургии. В настоящее время рассасывающиеся нити занимают более 80% всего арсенала нитей.

    Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию, предъявляемому к хирургическим нитям – биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, спустя даже годы, могут служить причиной воспалительных осложнений. В связи с этим, сфера применения нерассасывающихся материалов постоянно суживается.

    Нейлон. Монофиламент или мультифиламент. Подвержен деградации с потерей прочности. Обладает выраженной «памятью формы», то есть имеет тенденцию к возврату в первоначальное положение. Для предотвращения этого рекомендуется использовать влажную нить и завязывать больше узлов. Инкапсулируется фиброзной соединительной тканью.

    Полиэфир.  Мультифиламент. Не подвергается изменениям в тканях организма. Инкапсулируется фиброзной соединительной тканью.

    Полиэтилен. Монофиламент. Подвержен деградации с потерей прочности и, в конечном итоге, рвется. Обладает «памятью формы».

    Полипропилен. Монофиламент. Не подвергается изменениям в тканях организма. Один из лучших нерассасывающихся материалов. Нить не вовлекается в инфекционный процесс, и поэтому успешно применяется в инфицированных ранах. Такие нити практически не адгезируются к ткани и легко удаляются. Возможно, при наложении швов возникновение необходимости создания дополнительных петель. Относительным неудобством нитей является колкость их кончиков, что требует от хирурга определенных навыков при наложении швов.

    Политетрафторэтилен. Монофиламент. Практически идеальный нерассасывающийся шовный материал, обладающий только одним недостатком – высокой ценой.

    Полиамиды (капрон) в настоящее время относятся к рассасывающимся шовным материалам. Эти нити самые реактогенные среди всех синтетических нитей, причем реакция носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально капрон производили кручением, затем появились плетеные и Монофиламентные нити. Наименьшая реакция на монофиламентные нити, больше - на плетеные, и еще больше на крученые. Крученые нити сегодня производят только в России, так как они наиболее дешевые и удобны в применении.

    Полиэфиры (лавсан). Более инертны, чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. В основном это плетеные нити. Отличаются высокой прочностью, но применение их ограничено, так как существуют новые синтетические рассасывающиеся материалы.
    В современной стоматологической хирургической практике целесообразно применять только атравматичный шовный материал (то есть тот,  в котором игла заранее объединена с нитью).

    Преимущества атравматических материалов:


    1. Отсутствие трудозатрат и затрат времени при выборе иглы, соответствующей диаметру нити;

    2. Отсутствие затрат времени, необходимых для прикрепления нити к игле;

    3. Минимизация травмы, наносимой тканям, в результате использования новой острой иглы с каждой новой нитью;

    4. Минимизация травмы, наносимой тканям, в результате мягкого аккуратного перехода иглы в нить;

    5.Отсутствие  необходимости в учете, обработке, стерилизации и                     
    заточке многоразовых игл.

    Нить в атравматических шовных материалах является прямым продолжением иглы. Лучшим показателем считается, если диаметр нити не более чем на 20-25% тоньше, чем диаметр иглы. Игла должна обладать идеально гладкой поверхностью, для того, чтобы не травмировать ткани (для иглы также существует «эффект пилы»). Для придания игле идеально гладкой поверхности ее покрывают силиконом. При этом «гладкость» сохраняется лишь несколько вколов. Новая технология, при которой на игле оставляют микрошероховатости, которые заполняются силиконом, приводит к тому, что идеальная гладкость иглы сохраняется дольше.

    Игла является одним из наиболее важных инструментов для хирурга. Несмотря на то, что в отличие от нити игла соприкасается с тканями в течение нескольких секунд, правильное наложение швов и благоприятное течение процесса заживления во многом зависит от иглы, используемой хирургом.

    Основные характеристики игл зависят от качества стали. Для изготовления хирургических игл используются различные марки нержавеющей стали. В настоящее время самую прочную сталь для изготовления хирургических игл используют компании Lukens (сталь марки 300 для шовных материалов Хью-Фриди) и Этикон (сплав Эталлой). Применение высокопрочных марок сталей ограничено трудностями подготовки отверстия для нити, поскольку в случае применения очень прочной стали отверстие необходимо изготавливать с помощью лазерного сверления, а эта технология очень дорога.

    Только иглы Перма Шарп™ компании Хью-Фриди изготавливают иглы из нержавеющей стали марки 300, которая является идеальной для стоматологического шовного материала. Использование этой стали позволяет Хью-Фриди создать более тонкую геометрию кончика иглы, что обеспечивает легкую пенетрацию тканей. Лабораторные исследования показывают, что усилие направленное на пенетрацию иглой Перма Шарп™, на 20% меньше, чем при использовании игл Этикон, а острота иглы Перма Шарп сохраняется гораздо дольше.

    Знание об анатомии и дизайне иглы помогает хирургу быстро выбрать шовный материал с адекватной иглой.

    Каждая игла имеет три основных части: обжатый конец, тело и острие. Параметры каждой из этих частей влияют на общую характеристику иглы. Для придания идеальной гладкости и прочности соединению «игла-нить», важно, как это соединение делать. В настоящее время, как уже говорилось ранее, отверстие для нити сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить, после чего иглу обжимают вокруг нити. Эта технология позволяет получить более прочное и более гладкое соединение.

    Что касается тела иглы, то оно должно легко проходить через ткани при прошивании и в тоже время надежно удерживаться в иглодержателе. Для этого в иглах тело уплощают, а иногда в области тела делают продольные борозды, которые улучшают захват иглы иглодержателем.

    Создания колющего конца иглы – еще одна проблема, так как чем более острый кончик у иглы, тем меньше будет травма при проколе ткани. Сегодня форму острия рассчитывают на компьютере с тем, чтобы кончик иглы сохранял максимальную прочность при максимальной остроте. Важным параметром является коэффициент уменьшения диаметра иглы. Этот коэффициент определяется путем соотношения длины острия к диаметру. У острых игл оно составляет 1:12 и выше.

    Иглы бывают режущими, колющими или колющими с режущим кончиком.

    Колющие иглы имеют круглое сечение от кончика острия до места соединения с нитью. Применяются для ушивания более мягких тканей.

    Режущие иглы имеют треугольное сечение в области  острия, которое постепенно принимает форму окружности в месте фиксации нити. Место фиксации нити с иглой должно иметь круглое сечение с целью равномерного захвата нити. Так как режущие иглы имеют три острых грани, то обеспечивается легкая пенетрация иглы сквозь ткани.
    Все иглы подвергаются заточке в момент придания им необходимой геометрической формы.

    Иглы значительно различаются по степени изогнутости и бывают: прямыми, лыжеобразными,  1/4 окружности,  3/8,  1/2 и  5/8 окружности. Для выполнения хирургических манипуляций в полости рта рекомендовано применение игл со степенью изогнутости 3/8 и 1/2  окружности.

    Для прикрепления нити к игле используют несколько способов. Эти способы были описаны ранее.

    В настоящее время все компании, производящие шовные материалы, используют силиконовое покрытие хирургических игл для предотвращения их застревания в толще тканей.

    Цветовая кодировка нити.

    Все  современные шовные материалы подкрашиваются для удобства работы в тканях. Нахождения нити, а также для определения класса шовного материала. При этом большинство фирм используют одинаковые цвета для одинаковых групп шовных материалов, что позволяет условно определить структуру нити по ее цвету.

    Любая нить может выпускаться и в неокрашенном состоянии. Цветовая кодировка не является абсолютной, некоторые фирмы ее не придерживаются и по цвету нити можно лишь приблизительно говорить о ее составе.

    1. Белый цвет – шелк, ПТФЭнить.
    2. Коричневый, светло-коричневый – кетгут.
    3. Черный – шелк, полиамид.
    4. Зеленый – полиэфиры, максон, софил.
    5. Синий, голубой – полипропилены.
    6. Фиолетовый – полисорб, викрил.
    7. Зелено-белый – дексон.

    В стоматологии тип используемого шовного материала, в большей степени зависит не от определенных показаний, а от личных предпочтений хирурга. Есть хирурги, которые в своей практике пользуются только хромированным кетгутом при выполнении любых манипуляций. Есть те, кто в своей практике применяет только полипропилен. В общем, при наложении швов в полости рта не рекомендуется пользоваться только простым кетгутом и шелком. Первый слишком быстро рассасывается и вызывает выраженную реакцию тканей, второй легко пропитывается жидкостями тканей и контаминируется микроорганизмами, способными вызвать воспаление. Кроме того, нецелесообразно пользоваться нерассасывающимися нитями при фиксации рассасывающихся мембран.

    При выборе шовного материала для предстоящей операции необходимо руководствоваться не поверхностными и манипуляционными свойствами нитей, а их химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наибольшее влияние на надежность удержания узла оказывает упругость, жесткость, прочность, эластичность нити и коэффициент ее поверхностного трения. Надежность узла можно обеспечить путем его правильного формирования, компенсировав тем самым недостатки шовного материала. Поэтому гораздо разумнее выбирать материал с хорошими химическими качествами, но с низким коэффициентом трения, чем наоборот.

    Таким образом, можно сформулировать основные принципы применения шовных материалов:

    · Рассасывающиеся материалы почти во всех областях хирургии обладают существенными преимуществами, поскольку основное назначение шва – удерживать ткани до образования рубца. Идеально, если после выполнения своей задачи нить распадается и выводится.

    · Следует исключить или резко ограничить применение таких материалов. Как шелк, кетгут, так как они вызывают наиболее выраженную реакцию ткани.

    · Во всех областях хирургии следует применять атравматические иглы.

    · Необходимо применять нить возможно меньшего диаметра, поскольку это значительно уменьшает реакцию тканей.

    · Монофиламентный материал, как правило, дает меньшую реакцию тканей. Не обладает фитильными свойствами и их применение поэтому предпочтительнее.

    При операции в челюстно-лицевой области для сшивания мягких тканей используются различные виды полиамидных нитей и кетгут, реже шелк, коллаген, лавсан.

    Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме лавсана и шелка, а также рассасывающиеся, кроме кетгута и коллагена. Для мышц - все рассасывающиеся материалы. Для слизистой оболочки - тоже самое. В отдельных случаях, как на мышцу так и на слизистую оболочку накладывают нерассасывающиеся швы, что связано с особенностями проведения хирургического вмешательства, например при удалении гемангиом, злокачественных опухолей, сильном натяжении подлежащих тканей.
     
    Рекомендации при работе с шовными материалами:


    1. Перед тем как открыть упаковку, внимательно прочтите указания на ней, особенно это относится к диаметру нити и к характеристикам иглы. Никогда не открывайте упаковку до тог, пока в нити не возникла необходимость. Если вы открыли упаковку с рассасывающейся нитью, то имейте в виду, что их нельзя далее хранить в антисептических растворах или повторно стерилизовать.

    2. Следите за сроком годности и не используйте нити по истечении его. У рассасывающихся нитей к концу срока годности прочность несколько снижается. Если срок годности рассасывающейся нити близок к окончанию, старайтесь использовать нить на один условный диаметр больше. Кроме того, прочность рассасывающихся нитей резко падает, если нить даже короткое время находилась в условиях воздействия отрицательных температур.

    3. Старайтесь приобретать такие упаковки, в которых реализован принцип «улитки», то есть нить в них расположена по спирали, без острых углов, и при вынимании нити она имеет строго прямолинейную форму, ее не надо «распрямлять». Если упаковка не такая и нить надо распрямлять, то делайте это путем осторожного потягивания за нить. Не тяните за иглу, это может нарушить прочность соединения «нить-игла».

    4. Ни в коем случае не используйте зажимы или пинцеты для удержания нити, особенно в области будущего узла.

    5. Четко следите за тем, чтобы применить именно тот материал, тот диаметр и ту иглу, которые необходимы для ушивания данной ткани. Нарушение любого из этих факторов приводит к ухудшению условий заживления раны.

    Литература:


    1. Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, Т.В. Кава «Справочник по хирургической стоматологии».  Москва. 2002.

    2. И.В. Слепцов, Р.А. Черников «Узлы в хирургии».  Санкт-Петербург. 2000.

    3. В.Н. Ежев, В.М. Буянов, О.А. Удотов «Хирургический шов».  Москва. 2001.

    4. А. Островский «Шовные материалы».
    Категория: Хирургическая стоматология | Добавил: sgma (01.05.2008)
    Просмотров: 6451 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 0.0/0
    Всего комментариев: 1
    1  
    Ваши потенциальные клиенты!!! http://prodawez.org.in/

    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]
    Форма входа
    Категории раздела
    Эндодонтия [55]
    публикации по эндодонтии
    Лазерная стоматология [6]
    CAD/CAM системы [3]
    Отбеливание [3]
    Ортопедическая стоматология [8]
    Терапевтическая стоматология [36]
    менеджмент [10]
    Хирургическая стоматология [15]
    Пародонтология [5]
    Материалы [10]
    UNIDENT TODAY [1]
    статьи от администратора [2]
    программы для смартфона [1]
    ICQ лайт [0]
    программа для вас от меня(не спам,не реклама)
    Бесплатные монографии. [0]
    книги в электронном виде
    Мастер-класс [1]
    Поиск

    Юзеров 1
    Бродяг: 1
    Пользователей: 0
    Copyright MyCorp © 2016
    Хостинг от uCoz