Одним из вопросов стоматологии, не имеющих однозначного решения, является вопрос об отношении к третьим молярам. Обусловлено это рядом объективных обстоятельств:

1. Существует мнение о неполноценности третьих моляров как рудиментарных структур [5, 6]. Этой точки зрения придерживаются не только многие стоматологи-практики, но и известные представители отечественной и зарубежной стоматологической науки [1, 7, 11, 13, 15, 19-23].
2. При осложненных формах кариеса третьи моляры лечить сложнее, чем другие зубы.
3. При интактных зубных рядах третьи моляры мало участвуют в осуществлении жевательной функции. Например, Н.И. Агапов, предложивший систему оценки снижения жевательной эффективности после утраты отдельных зубов, третьи моляры вовсе не учитывал. По мнению И.М. Оксмана [4], удельный вклад каждого из нижних третьих моляров (НТМ) в реализацию жевательной функции составляет 4%, а каждого верхнего третьего моляра - 3%.
4. Самопроизвольное неосложненное прорезывание НТМ при их наклонном положении непредсказуемо.
5. Возможно неблагоприятное влияние третьих моляров на формирование зубочелюстного аппарата, приводящее к развитию аномалий прикуса, деформации зубных рядов [18].
6. Целый ряд заболеваний - перикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, кариес дистальной поверхности второго моляра, фолликулярная и околокорневая киста, амелобластома - патогенетически связан в той или иной мере с третьими молярами.

Совокупность этих обстоятельств часто служит аргументом в пользу отказа от консервативного лечения неосложненных и, особенно, осложненных форм кариеса и обоснованием расширения показаний к удалению интактных третьих моляров для предупреждения развития зубочелюстных аномалий, деформаций и осложнений инфекционно-воспалительного характера. Насколько аргументирован такой подход? Для ответа на этот вопрос важен не только всесторонний анализ ситуации у конкретного пациента, но и взвешенная оценка доказательности каждого из перечисленных выше положений, используемых как аргументы в пользу расширения показаний к удалению третьих моляров.

Поэтому мы поставили перед собой цель дать оценку доказательности некоторых из перечисленных выше положений и в первую очередь - 1-го, 3-го и 4-го.

Если рассматривать третьи моляры как рудиментарные структуры зубочелюстного аппарата человека, можно предположить, что морфофункциональ-ное несовершенство этих зубов проявится снижением кариесрезистентности. Так ли это на самом деле?

Материал и методы

ДЛЯ ответа на этот вопрос и на вопрос о своевременности и качестве лечения кариеса НТМ, а также о частоте дистопии мы проанализировали данные рентгенологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова по поводу различной патологии. Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет (средний возраст - 36,6 года). Объектом исследования были ортопантомограммы, выполнявшиеся на аппаратах фирм "Сгапех" (Финляндия) и "Simens" (Германия) и внеротовые рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции, выполнявшиеся на аппарате EDR-750 (Венгрия). В некоторых случаях дополнительно выполнялись внутриротовые рентгенограммы на дентальном аппарате 5-Д-2 (Россия).

Рентгенологический метод исследования, безусловно, недостаточно информативен при диагностике поверхностного кариеса, но зато позволяет получить ценную информацию при среднем и глубоком кариесе, особенно в случае локализации кариозных полостей на аппроксимальных поверхностях зубов. Сопоставление рентгенологической картины на ортопанто-мограмме и внеротовой рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции, а также на внутрирото-вых прицельных снимках зубов повышает достоверность данных о поражении зубов кариесом. Иными словами, приведенные нами данные не отражают в полной мере поражаемость этих зубов кариесом, а характеризуют лишь частоту тех форм кариозного процесса, которые удается выявить с помощью рентгеновского метода исследования.

При анализе рентгенограмм оценивали показатель КПУ, состояние верхушечного пародонта в области моляров, а также положение НТМ в соответствии с классификацией G. Winter-Г.Д. Житницкого [8]. Были изучены рентгенограммы, отражающие состояние моляров и тканей пародонта 1179 "половин" нижней челюсти.

А.Г. Руденко [15] в качестве морфологических критериев неполноценности НТМ описывал наличие у них сетчатой атрофии пульпы, отложений иррегулярного дентина, гиперцементоз, большое количество дентиклей. Причину этих структурных нарушений он связывал с нарушением питания (кровоснабжения) и трофической иннервации.

С.А. Дубивко [7, 16] также обнаружил в пульпе зубов дегенеративные изменения слоя одонтобластов, ретикулярную атрофию, отложения извести, гиперцементоз, изменения в нервных волокнах. Признавая морфофункциональную неполноценность третьих моляров, можно предположить, что она отразится на кариесрезистентности и приведет к более высокой поражаемости кариесом этих зубов по сравнению с первыми и вторыми молярами.

С другой стороны, морфологические исследования В.А. Петренко [12] указывают на отсутствие значительных морфологических изменений в структуре тканей НТМ. Это мнение разделяют Е.А. Магид [10, 11] и Г.Д. Житницкий [8].

Но эта дискуссия - теоретическая, для практики же более значимым является вопрос: действительно ли структура НТМ предрасполагает к большей подверженности их кариозному процессу?

Результаты и обсуждение

Сведения о поражаемости нижних моляров кариесом и его осложненными формами по данным рентгенологического обследования больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Поражаемость (в %) моляров нижней челюсти кариесом по данным анализа 1179 рентгенограмм

Показатель	НПМ	НВМ	НТМ
Кариес без поражения периодонта	2,46	4,6	2,37
Кариес, осложненный периодонтитом	17,6	12,87	5,2
Отсутствие зуба	45,5	29,5	37
Интактные зубы	34,44	45,97	44,57

Примечание. НПМ - нижний первый моляр; НВМ - нижний второй моляр.

Полученные нами данные указывают на отсутствие более высокой поражаемости кариесом НТМ по сравнению с НПМ и НВМ, чего следовало бы ожидать при неполноценной структуре твердых тканей НТМ. Более того, оказалось, что поражаемость кариесом третьих моляров почти в 2 раза ниже поражаемости вторых моляров.

Периапикальные изменения, характерные для хронических периодонтитов и радикулярных кист, наиболее достоверно выявляются при рентгенологическом исследовании (рис. 1). Частота возникновения таких проблем в области третьих моляров существенно ниже, чем в области вторых и, особенно, первых. Большая поражаемость кариесом первых и вторых моляров, по-видимому, связана с более ранним их прорезыванием.

Рис. 1. Внеротовая рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции пациента 37 лет: кариес, осложненный периодонтитом зубов 46 и 47; показано их удаление.

Количество запломбированных зубов (рис. 2) является показателем как поражаемости кариесом, так и охвата населения санационными мероприятиями. Частота запломбированных третьих моляров была в 3-5 раз ниже, чем первых и вторых (табл. 2).

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки 31 года: состояние после удаления 46, лечения кариеса 47 и эндодонтического лечения 48. Постэкстракционный промежуток самопроизвольно закрылся вследствие ллезиального перемещения моляров.

Таблица 2. Характер и результаты лечения моляров нижней челюсти по данным анализа 1179 рентгенограмм (в % к общему числу зубов данной группы)

Показатель	НПМ	НВМ	НТМ
Пломба	13,7	20,1	4
Состояние после эндодонтического лечения	3,2	3,2	1,36
Периодонтопатии после эндодонтического лечения	8,7	6	1,2
Отсутствие зуба	45,5	29,5	37

Второй важный показатель, использованный нами, - частота выявления зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению (см. рис. 2). НТМ, подвергшихся такому лечению, было более чем в 2 раза меньше, чем НПМ и НВМ. Таким образом, сопоставление этих двух показателей для каждого из моляров опровергает мнение о неполноценности структуры третьих моляров, а с другой стороны, оно свидетельствует о недостаточном внимании со стороны стоматологов к своевременному лечению третьих моляров.

Высокая частота периапикальных изменений моляров после пломбирования корневых каналов (рис. 3), а еще в большей мере - отношение этой величины к числу зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, указывает на несвоевременность и низкую эффективность лечебных мероприятий. Действительно, эндодонтическое лечение в 2-3 раза чаще кончается неудачей, чем успехом.

Рис. 3. Внеротовая рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции пациентки 26 лет: околокорневая киста от 36 зуба после эндодонтического лечения (показано удаление зуба или его гемисекиия); состояние после лечения неосложненного кариеса 37 зуба.

В большинстве наблюдений отсутствие зуба является итогом перенесенного периодонтита и пародонтита, а затем следуют снижение жевательной эффективности и развитие вторичной деформации зубных рядов. Отсутствие НПМ в 45,5% случаев, а НВМ - в 29,5% случаев отражает низкий уровень лечебно-профилактической помощи. Для НТМ данный показатель является менее информативным ввиду часто наблюдаемого врожденного отсутствия НТМ, а также широко практикуемого ортодонтами "профилактического" удаления третьих моляров. В связи с тем, что при восполнении дефектов зубных рядов на нижней челюсти использование дистальной опоры крайне желательно, вопрос о сохранении третьих моляров становится принципиально важным. В наших наблюдениях в 23 случаях при отсутствии первого и второго моляров дефект зубного ряда был устранен путем протезирования мостовидной несъемной конструкцией с опорами на пятом и восьмом зубах (рис. 4). Важность НТМ для зубного протезирования нижней челюсти подчеркивается многими авторами [3, 9, 14, 17].

Рис. 4. Ортопантомограмма пациентки 45 лет: дефект 46 и 47 зубов восстановлен мостовидным протезом с опорой на 45 и 48 зубы.

Показатель сохранности интактных зубов наиболее четко отражает ситуацию с состоянием моляров, поражаемостью их кариесом и его осложненными формами, а также с состоянием стоматологической помощи (рис. 5). В наших наблюдениях 82,6% взрослых имели патологию НПМ, 70,3% - НВМ и 45,95% - НТМ.

Рис. 5. Частота сохранности интактных нижних моляров в зависимости от возраста по данным рентгенологического исследования.

Полученные результаты (см. рис. 5) свидетельствуют о более раннем появлении и прогрессировании кариеса вторых и, особенно, первых моляров, приводящих к утрате этих зубов в более раннем возрасте. В то же время показатель сохранности интактных третьих моляров был существенно выше во всех возрастных группах до 55 лет, что опровергает распространенное мнение о структурной и функциональной неполноценности НТМ. Возможно, в силу более поздних сроков прорезывания третьи моляры у взрослых сохраняются в лучшем состоянии, что позволяет их использовать для протезирования.

Положение НТМ. Результаты изучения вариантов положения НТМ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота различных вариантов положения НТМ (л=941)

Показатель	Нормальное положение	Медиальный наклон	Дистальный наклон	Горизонтальное положение	Всего
Число пациентов	602	285	17	37	941
Чистота варианта, %	64	30	2	4	100

Полученные данные опровергают распространенное мнение о чрезвычайно высокой частоте аномалии положения НТМ. По нашим данным, в 64% случаев они занимают правильную позицию. Еще почти в у., случаев зуб имеет медиальный наклон, что в соответствии с концепцией развития зубочелюстной системы, описанной Г.В. Безвестным [2], нельзя считать аномальным до завершения роста челюстей и прорезывания зубов. Вполне вероятно, что у части пациентов в возрасте до 18-19 лет медиально наклоненный зачаток НТМ по мере формирования корня сможет совершить разворот и достигнуть окклюзион-ных контактов. У взрослых также возможна саморегуляция. Так, мезиальное перемещение НВМ в область дефекта зубного ряда при утрате НПМ вызывает увеличение ретромолярного пространства. При этом перестройка в костной ткани может приводить к обнажению коронки НТМ в полость рта (рис. 6). Такие варианты, как дистально наклонное и горизонтальное, встречались лишь в 6% случаев.

Рис. 6. Ортопантомограмма пациентка 24 лет: после раннего удаления 47-го зуба произошло обнажение коронки и мези-альное перемещение 48-го с частичным закрытием постэкс-тракционного промежутка.

Полученные нами данные о большей сохранности интактных НТМ по сравнению с первым и вторым молярами в возрасте до 55 лет опровергает существующее мнение о структурной неполноценности тканей этих зубов. Установлено также, что НТМ реже подвергаются лечению по поводу неосложненных и осложненных форм кариеса, т.е. меры по предупреждению возникновения концевых дефектов зубных рядов своевременно не предпринимаются.

Если учесть, что полноценная реабилитация пациентов с концевыми дефектами зубного ряда представляет значительные трудности и требует от пациента в случае протезирования на имплантатах значительных финансовых затрат, отношение стоматологов и населения к своевременному лечению НТМ по поводу кариеса должно быть пересмотрено и изменено.

Требует серьезного обсуждения и позиция многих ортодонтов, широко практикующих удаление всех третьих моляров с профилактической целью. Возможно, с точки зрения непосредственного результата ортодонтического лечения это оправдано, но следует учитывать и негативные последствия такого орга-норазрушающего оперативного вмешательства. В частности, при утрате первого и второго моляров в случае отсутствия третьего моляра возникают трудности при протезировании концевых дефектов зубного ряда.

Более взвешенным и обоснованным должен быть подход хирургов-стоматологов к принятию решения об удалении третьих моляров, прорезывание которых сопровождается перикоронитом - они должны учитывать отдаленные негативные последствия такого оперативного вмешательства, а также способность зубочелюстного аппарата к саморегуляции в процессе его формирования и возросшие возможности влияния на этот процесс с помощью ортодонтических методов воздействия.

Результаты нашего исследования опровергают широко распространенное мнение о структурной неполноценности тканей нижних моляров. Поражаемость этих зубов кариесом (44,57% зубов интактны) оказалась вполне сопоставимой с поражаемостью второго моляра (интактны - 45,97%). В то же время было отмечено, что НТМ в 3-5 раз реже подвергаются лечению по поводу неосложненного кариеса и в 2 раза - эндодонтическому лечению по поводу осложненных форм кариеса.

Частота физиологического положения НТМ значительно превосходит частоту аномальных положений. Это, а также состояние зубов, расположенных впереди, а также сроки утраты этих зубов диктует необходимость взвешенного подхода к удалению (особенно - профилактическому) НТМ.

Литература

1. Аракелян А.Р. Реабилитация больных с функциональными на рушениями в зубочелюстной системе после хирургического лечения нижней макрогнатии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Краснодар 1991; 16.
2. Безвестный Т.В. Данные рентгеноцефалометрического анализа лицевого скелета при ретенции и истинной адентии зубов мудрости: Дис. канд. мед. наук. Калинин 1981; 114.
3. Васильков И.И. О сохранении зубов мудрости при осложненном прорезывании. Стоматология 1965; 3: 101 - 102.
4. Гавршов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. Изд. 2-е. М: Медицина 1978.
5. Дарвин Ч. Происхождение видов путем естественного отбора. Под ред. А.Д. Некрасова. М-Л: АН СССР 1939; 832.
6. Дарвин Ч. Происхождение человека и половой отбор. Выражение эмоций у человека и животных. Под ред. Е.Н. Павловского. М: АН СССР 1953; 1040.
7. Дубивко С.А. Клиника и лечение деформаций зубных дуг: Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань 1964; 16.
8. Житницкий Т.Д. Осложнения затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1966; 14.
9. Кожокару М.П., Топало В.М. Использование не полностью прорезавшихся и аномально расположенных зубов мудрости в протезировании. Стоматология 1985; 4: 53-54.
10. Магид Е.А. К вопросу о профилактике осложнений, вызванных затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра. Стоматология 1962; 1: 99-102.
11. Магид Е.А. Затрудненное прорезывание нижних третьих моляров и связанные с ним осложнения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1963; 16.
12. Петренко В.А. Задержанные зубы и наблюдающиеся при них заболевания: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев 1953; 12.
13. Пономарева К.Г. Комплексные методы лечения ретенции зубов: Дис. канд. мед. наук. Ст-Петербург 2000; 161.
14. Прохватилов Г.И., Черныш В. Ф., Гребнев Г.А., Тихонов А.В. Зубо-сохраняющие операции на зубах мудрости с целью их использования в несъемном протезировании. Пародонтология 2003; 4: 29: 56-58.
15. Руденко А.Г. Патология прорезывания зубов мудрости. М: Медицина 1971; 80.
16. Руководство по ортодонтии. Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. М: Медицина 1999; 800.
17. Русак В.И. Использование не полностью прорезавшихся нижних зубов мудрости в несъемном протезировании: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков 1974.
18. Стадницкая Н.П., Стебелькова М.Л., Смирнов Д.Ф. Некоторые аспекты проблемы третьих моляров. Стоматология детского возраста и профилактика 2003; 1-2: 31-35.
19. Угулава С.Н. Замечания по лечению затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости на догоспитальном этапе (методическое письмо). Севастополь 1962; 16.
20. Фокина А.Н. Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра и экспертиза нетрудоспособности при осложнениях: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1966; 20.
21. Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., Азарян А.А. и др. Удаление отдельных постоянных зубов с целью ортодонтического лечения. Стоматология 1979; 6: 34-37.
22. Alexander R.G. The Alexander Discipline. 1997; 138.
23. Bishara Samir E. Third molars: A dilemma! Or is it? Am J Orthod 115:6:628-633.