ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТЕХНИКИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В СТОМАТОЛОГИИ

Клетчаточные пространства

Отечественные ученые внесли большой вклад в изучение топографической анатомии человека. Классические исследования в этой области, не утратившие своей научной ценности до наших дней, принадлежат гениальному русскому ученому-хирургу Н.И. Пирогову. Проведенное им (1852) изучение большой серии распилов замороженных трупов является и в наше время образцом точных анатомических исследований. Большое внимание Н.И. Пирогов уделил изучению топографии клетчаточных пространств, подробно описал расположение клетчатки в заднебоковом отделе лица, где выделил височно-крыловидно-челюстную ямку. Она ограничена сверху височной костью, снизу - углом нижней челюсти, с внутренней стороны - крыловидным отростком основной кости, с наружной - нижней челюстью и скуловой дугой. Эта обширная область делится мышцами на несколько пространств: височно-крыловидное, расположенное между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы; межкрыловидное, ограниченное латеральной и медиальной крыловидными мышцами, и крыловидно-челюстное (современное название: крыловидно-нижнечелюстное). Для врача-стоматолога знание особенностей строения крыловидно-нижнечелюстного пространства имеет большое практическое значение, так как в нем располагаются ветви нижнечелюстного нерва (Евдокимов А.И., 1930).

Топографической анатомии в связи с местным обезболиванием посвящены работы Я.А. Ицкина (1929), И.М. Айзенштейна (1940), С.Н. Вайсблата (1962), П.М. Егорова (1978, 1981).

Инфильтрационная анестезия

Большинство хирургов и анестезиологов считают, что приоритет открытия инфильтрационной анестезии принадлежит П. Реклю (1889) и K. Шлейху (1891). С.L. Schleich в 1891 году опубликовал результаты послойной кокаинизации тканей при 224 операциях, в том числе при лапаротомиях и устранении грыж. Меньшая часть, в основном отечественные специалисты, считают, что пионером инфильтрационной анестезии является русский врач А.И. Лукашевич. Он в 1886 году установил, что "инъекции кокаина вызывают обезболивание не только в месте введения, но и в области разветвления нервов, подвергшихся кокаинизации при инфильтрации (выделено нами) окружающих их тканей" (Вишневский А.В., 1954; Кузин М.И., Харнас С.Ш., 1993).

Один из основоположников местной анестезии А. Вleichsteiner считает, что начиная с 1885 года в немецкой литературе появилось такое обилие сообщений по инфильтрационному обезболиванию, что невозможно выделить среди них ведущее (Шефф И., Грубе В.Ф., 1896). Инфильтрационная анестезия зубов впервые проводилась в 1885 году А. Woltler, Н. Landerer, А. Witzel (Петрикас А.Ж., 1997). Поэтому можно констатировать с большой степенью риска, что приоритет использования инфильтрационной анестезии принадлежит А. Вольтлеру, Г. Ландереру и А. Витцелю (Германия).

Первый этап развития местной инфильтрационной анестезии был завершен работами Реклю (Р. Reclus) в 1890 г. и Шлейха (Schleich С.L.) в 1891 г. Шлейх, используя 0,01-0,2% кокаин в гипотонических растворах различных солей, считал, что набухание тканей увеличивает анестезирующий эффект кокаина. Позднее растворы Реклю и Шлейха заменили 0,5% раствором новокаина.

При обширных операциях ткани инфильтрировали по окружности операционного поля. Местная анестезия по Шлейху-Реклю была широко распространена, хотя давала лишь хорошую анестезию кожи и отчасти подкожной клетчатки. Принципиальным недостатком метода Шлейха-Реклю было то, что контакт анестезирующего раствора с нервными окончаниями и стволами обеспечивался диффузией. Этот метод не мог обеспечить надежную анестезию при операциях в челюстно-лицевой области, на органах грудной и брюшной полостей. При манипуляциях на глубоких тканях приходилось выжидать 3-5 мин, прежде чем удавалось продолжить операцию. Все эти недостатки привели к тому, что к 20-м годам метод инфильтрационной анестезии по Шлейху-Реклю, по словам А.В. Вишневского, "был совершенно дискредитирован как метод широких возможностей".

Второй этап развития местной инфильтрационной анестезии связан с именем отечественного хирурга профессора А.В. Вишневского. Значение, преимущества и недостатки этого метода изложены выше.

Третий этап - возрождение инфильтрационной анестезии, особенно в стоматологии, - связан с разработкой более эффективных анестетиков и совершенствованием техники (интралигаментарная анестезия и др.).

Проводниковая (мандибулярная) анестезия

Проводниковую анестезию нижнего альвеолярного и язычного нервов, так называемую мандибулярную анестезию, чаще всего используют при оперативных вмешательствах на нижней челюсти и окружающих ее мягких тканях. В.Ф. Войно-Ясенецкий (1915) указывает, что мандибулярную анестезию впервые выполнили Halsted и Raymond в 1885 году. Raymond ввел в область язычка нижней челюсти 13 капель 4% раствора кокаина. Наступившее через 7 мин почти полное обезболивание правой половины нижней челюсти и языка продолжалось 28 мин.

В монографии А.Ж. Петрикаса (1997) приводится следующая историческая справка: "В ноябре 1884 г. С.А. Nash после инъекции раствора кокаина вблизи подглазничного отверстия известному хирургу Р.С. Наll безболезненно препарировал и пломбировал центральный резец. Оба исследователя опубликовали это наблюдение. Затем в декабре 1884 г. Р.С. Наll описал клинику и технику проводниковой внутриротовой анестезии на нижней челюсти, которую ему произвел коллега W.S. Нalsted. Но только последний считается пионером мандибулярной анестезии". Итак, американский хирург Уильям Холстед (William Steward Halsted) стал первым клиницистом, применившим кокаин для проводниковой блокады нижнего альвеолярного нерва при удалении зуба (рис. 71).

Рис. 71. Уильям Холстед (1852–1922). Американский хирург, ввёл в хирургическую практику проводниковую анестезию (1884), впервые применил резиновые стерилизуемые перчатки (1890), для ушивания поверхностных ран предложил однорядный внутрикожный непрерывный шов, а глубоких - двухрядный по Холстеду-Золтану

К сожалению, Halsted, проводя свои эксперименты, стал наркоманом и потратил 2 года на борьбу с лекарственной зависимостью. В 1887 г. Дж. Крайл (Crile G.W.) сообщает об эндоневральной анестезии.

Подлинный же приоритет открытия проводниковой анестезии, как указывает А.М. Середницкий (1952), правда, в эксперименте и путем воздействия на нерв парами эфира, принадлежит русскому хирургу Н.В. Маклакову, который в своей монографии "Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира" (1847) писал: "...Обнажите у здорового животного нерв и приведите его в соприкосновение с эфиром, - животное в течение 1/2 минуты будет обнаруживать от этого боль и производить органом усиленные движения. Через 1,5-2 минуты, пробуя раздражать нерв в точках соприкосновения с эфиром, вы уже заметите в нем значительный упадок чувствительности. По прошествии еще 4-5 минут от начала опыта как самый нерв, так и все те части, которым он посылает ветви, представляются совершенно парализованными, и после того уже ни чувствительность, ни способность производить движения к ним не возвращаются. Если вы посредством острой и тонкой иглы осторожно приподнимите и разорвете наружную неврилематическую покрышку нерва и потом уже приведете его в соприкосновение с эфиром, тогда парализация подлежащих частей произойдет несравненно быстрее". В дальнейшем успешные попытки обезболивания нижнего альвеолярного нерва предпринимали многие известные хирурги, стоматологи и зубные врачи. С.L. Schleich (1898), руководствуясь топографическими исследованиями на трупах, при проведении блокады нижнего луночкового нерва у нижнечелюстного отверстия рекомендовал найти пальцем передний край ветви нижней челюсти и вколоть иглу по середине расстояния между верхними и нижними молярами у внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти. Затем продвинуть иглу несколько кверху и кзади вдоль кости по направлению к нижнему луночковому нерву на глубину 2-3 см. По мере продвижения иглы выпускают 2-2,5 мл раствора анестетика, который инфильтрирует периневральные ткани у язычка и блокирует нерв.

Н. Вrаun (1905) учел особенности расположения ветвей нижнечелюстного нерва у отверстия нижней челюсти и предложил другой способ их обезболивания. При проведении анестезии он советовал указательным пальцем определить передний край ветви нижней челюсти, медиальнее которого находится ретромолярный треугольник, впервые детально описанный им. Автор рекомендовал расположить цилиндр шприца на противоположной стороне в области клыка и при широко открытом рте вколоть иглу в центр ретромолярного треугольника на 1 см выше жевательной поверхности нижней челюсти (рис. 72).

Рис. 72. Мандибулярная анестезия по Брауну (Ил. по В.Ф. Войно-Ясенецкому, 1946)

На всем пути следования иглы, начиная от слизистой оболочки, под которой располагается язычный нерв, он советовал вводить 2-6 мл 1% или 2% раствора новокаина. Н. Вrаun подчеркивал, что описанную им методику модифицировать невозможно, так как она является "сама собой разумеющейся". Действительно, эта методика до настоящего времени не претерпела существенных изменений. Однако в отечественной и зарубежной литературе при описании этого метода мандибулярной анестезии многие авторы указывают иные ориентиры для вкола иглы в вертикальной и горизонтальной плоскостях, рекомендуют погружать иглу глубже или, наоборот, более поверхностно и т.д. (Гофунг М.Е., 1913; Гепштейн И.Я., 1929; Ицкин Я.А., 1929; Верлоцкий А.Е., 1938, 1960; Вейсбрем М.М., 1940; Коцубей Л.А., 1940; Энтин Д.А., 1940; Скопец Е.В., 1949; Кадочников Б.Ф., 1956; Сарманаев Р.Б., 1956; Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Итина А.И. и соавт., 1958; Старобинский И.М., 1960; Александров Н.М. и соавт., 1976; Егоров П.М., 1981-1985; Петрикас А.Ж., 1997; Levit В., 1924, 1929; Sicher H., 1925; Керреr, 1926; Ginestet G., 1927; Веrg, 1940; Laquardia, 1940; Seldin Н., 1948; Russanow J., 1956; Аrcher W.H., 1958; Каntorowisz А., 1959; Кriesell G., 1959; Iorgensen N.В., 1967; Dscherov D., Russanow J., 1971, Rood J.F., 1972; Goy-Gates G.А.Е., 1973 и др.).

Другой распространенный способ мандибулярной анестезии был предложен G. Fischer (1911). С правой стороны его проводят следующим образом. Голову больного укладывают так, чтобы нижнечелюстная окклюзионная плоскость располагалась параллельно горизонтальной плоскости. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти и помещают указательный палец левой руки в ретромолярную ямку. Цилиндр шприца располагают на премолярах левой стороны и при широко открытом рте вкалывают иглу на уровне середины ногтевой фаланги указательного пальца (рис. 73).

Рис. 73. Мандибулярная анестезия по Фишеру (Ил. по М.Д. Дубову, 1969)

После этого иглу продвигают на глубину около 6 мм, до контакта с костью, стараясь при этом не травмировать надкостницу. Далее, чтобы обойти височный гребень, осторожно перемещают шприц вправо до тех пор, пока он не будет располагаться параллельно молярам. Затем иглу продвигают еще на 6 мм и медленно выпускают 0,5 мл раствора анестетика для выключения язычного нерва. После этого шприц осторожно переводят обратно примерно в первоначальное положение (в зависимости от отклонения ветви нижней челюсти) и дополнительно перемещают иглу параллельно горизонтальной плоскости на глубину 10-15 мм, до контакта с костью в области заднего края бороздки шейки нижней челюсти, где вводят еще 1,5 мл раствора анестетика. В зависимости от ширины ветви нижней челюсти общая глубина погружения иглы колеблется от 22 до 27 мм. При проведении обезболивания с левой стороны проводят те же манипуляции, ощупывание переднего края ветви нижней челюсти и ретромолярной ямки выполняют также левой рукой (рис. 74).

Рис. 74. Положение иглы при инъекции у нижнечелюстного отверстия (по Фишеру)

Большую роль в усовершенствовании внутриротовых методов мандибулярной анестезии сыграли работы отечественных ученых. А.Е. Верлоцкий (1938) усовершенствовал беспальцевый, или так называемый аподактильный, способ внутриротовой мандибулярной анестезии. Автор рекомендовал помещать цилиндр шприца между нижним клыком и вторым моляром с противоположной стороны. Место укола - латеральный край крыловидно-челюстной складки и биссектриса угла, образованного плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. По методике автора иглу продвигают вглубь мягких тканей на 1,5-2 см, до контакта с костью (рис. 75). Больным с широкой крыловидно-челюстной складкой А.Е. Верлоцкий рекомендовал делать инъекцию в середину крыловидно-челюстной складки, а при узкой - в ее медиальный край. Для выполнения анестезии этим способом необходимо широко открыть рот. При ограниченной подвижности нижней челюсти этот способ применять нельзя (Вайсблат С.Н., 1962).

Рис. 75. Аподактильный способ внутриротовой мандибулярной анестезии по А.Е. Верлоцкому

Д.А. Энтин (1940) подчеркивает, что при выполнении мандибулярной анестезии по Брауну иногда происходит перелом иглы и конец ее оказывается в мышечном слое. Чтобы предупредить это осложнение и упростить технику мандибулярной анестезии, Д.А. Энтин рекомендует при максимально открытом рте направлять иглу почти перпендикулярно к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. По его модификации делать инъекцию необходимо на 1 см кзади и выше нижнего третьего моляра и, продвинув иглу до кости, ввести 1 мл анестезирующего раствора, после чего, не прекращая введения анестетика, медленно вывести иглу. Через 2-15 мин наступает анестезия нижнего луночкового и язычного нервов. Для выключения щечного нерва он рекомендует вводить дополнительно в зоне расположения нерва под слизистую оболочку 0,5 мл обезболивающего раствора. На основании результатов более чем 15 тыс. анестезий, выполненных по этой методике, Д.А. Энтин считает, что она наиболее эффективна

По мнению В. Levit (1924), переломов иглы, которые часто встречаются при мандибулярной анестезии, можно избежать. Для этого надо исключить повороты и отклонения иглы от прямой линии при ее продвижении к отверстию нижней челюсти. Он не советует также скользить концевым отделом иглы по неровной внутренней поверхности ветви нижней челюсти. В. Levit рекомендует вводить иглу при широко открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки на 1 см выше и параллельно окклюзионной плоскости нижних моляров. При этом продвигают иглу, не касаясь ею кости. На глубине 2,5 см выпускают 1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. Затем, сохраняя то же направление, выводят иглу на половину глубины и вводят оставшиеся 0,5 мл раствора для блокирования язычного нерва. В 1929 г. В. Levit пришел к очень важному и правильному выводу, что при любом способе мандибулярной анестезии, основанном на стандартной высоте вкола иглы, могут отмечаться случайности. Для устранения недостатков В. Levit внес некоторые коррективы в свою методику мандибулярной анестезии. Он советует вводить иглу при максимально открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки не на 1 см выше уровня поверхности смыкания нижних моляров, а в точку, расположенную на середине расстояния между верхней и нижней окклюзионными плоскостями. По мнению автора, такой подход к определению высоты вкола иглы позволяет учитывать индивидуальные особенности расположения бороздки шейки нижней челюсти. Способ определения высоты вкола иглы, по мнению П.М. Егорова (1985), Левит заимствовал у Шлейха (1898) и по сути дела использовал также стандартное расстояние - половину высоты крыловидно-челюстной складки.

Способ М.М. Вейсбрема - обезболивание на нижнечелюстном возвышении - предложен в 1940 г., а опубликован в журнале "Стоматология" в 1941 г. М.М. Вейсбрем, преподаватель зубоврачебной школы в Пятигорске, назвал нижнечелюстным возвышением(torus mandibulae) плоский костный выступ, расположенный впереди и выше язычка нижней челюсти. Этот выступ образован скрещением плоских гребешков, идущих книзу от мышелкового и венечного отростков, проецируется на слизистую оболочку полости рта в бороздке, которая образуется при широко открытом рте между краем крыловидно-челюстной складки и слизистой оболочкой, покрывающей височный гребень (внутренний край ретромолярной ямки). В рыхлой клетчатке крыловидно-челюстного пространства на уровне нижнечелюстного возвышения проходят нижний луночковый, язычный и щечный нервы (рис. 76, 77). Таким образом, обезболивающий раствор, введенный в область нижнечелюстного возвышения, прерывает одновременно проводимость всех трех нервов. По простоте, доступности выполнения и эффективности способ М.М. Вейсбрема заслуживает распространения (Дубов М.Д., 1969). На сегодняшний день он является методом выбора.

Рис. 76. Схема проекции нервов на нижнечелюстном возвышении (Вейсбрем М.М.)		Рис. 77. Обезболивание по М.М. Вейсбрему

Лагарди (Laguardiа, 1940) предложил оригинальную внутриротовую методику мандибулярной анестезии, которую можно применять также и при контрактуре нижней челюсти. По его мнению, точность определения отверстия нижней челюсти не имеет решающего значения при введении анестетика для блокады ветвей нижнечелюстного нерва. Значительно большую роль при этом играет всё пространство, расположенное над этим отверстием и над бороздкой шейки нижней челюсти, в котором проходят стволы нервов. Это пространство имеет ширину и высоту около 1 см. С латеральной стороны оно ограничено ветвью нижней челюсти, а сзади свободно и не имеет границ. Исходным пунктом для определения места вкола иглы является передний край ветви нижней челюсти. Концевой фалангой II пальца левой руки пальпируют место слияния наружной и внутренней косых линий над ретромолярным треугольником. Затем как можно выше ощупывают передний край ветви нижней челюсти и на уровне шеек зубов верхней челюсти делают инъекцию почти под прямым углом к верхнему зубному ряду. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см. Если ветвь нижней челюсти широкая, то иглу погружают глубже. По пути продвижения иглы выпускают небольшое количество обезболивающего раствора.

Далее иглу направляют вниз и латерально и тем ниже, чем выше место вкола иглы, и вводят оставшуюся часть анестетика. Обычно анестезия наступает через 2-3 мин и длится около 2 часов.

По мнению G. Fischer, предложенный Laguardia способ является лучшим из всех внутриротовых методов. Подлежащие блокированию у верхнего края борозды шейки нижней челюсти нижний альвеолярный и язычный нервы располагаются ближе друг к другу, поэтому их легче обезболить. Кроме того, одновременно блокируется щечный нерв.

Дальнейшее усовершенствование анестезии по Лагарди (1940) проведено Вазирани (Индонезия) и Акинози (Нигерия). Внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vasirani S.J., 1960; Akinosi J.O., 1977) мандибулярной анестезии показан при ограничении открывания рта, воспалении, травмах или рубцовой контрактуре, когда мандибулярную или торусальную анестезию выполнить невозможно (рис. 78).

Рис. 78. Техника анестезии по Вазирани-Акинози при затрудненном открывании рта (Ил. по С.А. Рабиновичу, 2000)

Используется длинная стоматологическая игла (5 см) 25 или 27 размера. Вкол делают в слизистую оболочку щеки на уровне шейки последнего верхнего моляра в непосредственной близости от бугра верхней челюсти. Игла продвигается почти параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, где после контрольной аспирации вводят анестетик в количестве 1,8 мл. Достигается как двигательная, так и чувствительная блокада, дающая возможность пациенту открыть рот и провести безболезненно оперативное вмешательство на зубах и альвеолярном отростке нижней челюсти.

Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва одним из наиболее эффективных признан метод, который был предложен в 1973 г. австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (G.А.Е. Gow-Саtes) - (рис. 79). Разработкой его автор занимался с 1948 по 1973 гг. Результатом явились высокая эффективность (90% и выше) и безопасность (Рабинович С.А., 2000; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Маlamed S.F., 1997 и др.).

Рис. 79. Анестезия по Гоу-Гейтсу. Ориентиры и целевой пункт

Внеротовые способы обезболивания у нижнечелюстного отверстия

В зависимости от места вкола иглы по отношению к ветви нижней челюсти разработаны следующие основные внеротовые способы обезболивания ветвей нижнечелюстного нерва:

1) через вырезку нижней челюсти - подскуловой путь (Мауer и Weyler, 1916; Маser, 1921; Веrcher, 1922; Wiedhoph, 1925; Уваров В.М., 1928; Дубов М.Д., 1947; Коrkhaus G., 1955; Бердюк И.В., 1958; Ходос А.Б., 1964; Егоров П.М., 1967 и др.);

2) со стороны нижнего края нижней челюсти - подчелюстной путь (Реhr Gadd, 1913; Кlein В., Sicher Н., 1915; Сieszynsky А., 1915; Каntorowisz А., 1915; Вайсблат С.Н., 1927; Веrg, 1940);

3) со стороны переднего края ветви нижней челюсти (Фетисов Н.В., 1958; Егоров П.М., Лапис И.П., 1963);

4) со стороны заднего края ветви нижней челюсти (Реkkert и Wustrow, 1937; Wagner, цит. по С.Н. Вайсблату, 1962).

Впервые подскуловой доступ использовали для введения растворов анестетика в толщу жевательной мышцы с целью устранения ее контрактуры Мауеr и Weyler (1916), Wiedhoph (1925) и др. [Дубов М.Д., 1935].

В 1922 г. французский стоматолог Жан-Анри Берше ( Jean - Henri Веrcher) предложил для снятия рефлекторной контрактуры жевательных мышц вводить обезболивающий раствор через вырезку нижней челюсти на внутреннюю поверхность ветви, считая, что при этом прерывается проводимость двигательных нервов жевательных мышц. М.Д. Дубов, применяя этот метод, убедился, что наряду с понижением тонуса мышц наступает обезболивание, главным образом, нижнего луночкового нерва, как при обезболивании у нижнечелюстного отверстия, в области же, иннервируемой язычным нервом, болевая чувствительность сохраняется. При впрыскивании раствора метиленовой сини через вырезку нижней челюсти на трупе жидкость распространялась в сторону нижнечелюстного отверстия и окрашивала ткани вокруг него. Таким образом, было подтверждено воздействие только на нижний луночковый нерв. В 1941 г. при более глубоком введении на трупе жидкого агара он скапливался между брюшками латеральной крыловидной мышцы, где нижний луночковый и язычный нервы расположены рядом. Не исключалась возможность диффузии раствора и кпереди, по направлению к щечному нерву. В 1947 г. М.Д. Дубов предложил продвигать иглу под скуловую дугу на глубину 3-3,5 см (рис. 80). Способ Дубова получил широкое распространение в нашей стране, особенно при сочетании с методом Берше.

Рис. 80. Место укола при анестезии по Берше-Дубову

В.М. Уваров (1928) при исследовании 50 черепов установил, что в области суставного бугорка на расстоянии в среднем 4,5 см от скуловой дуги находится овальное отверстие. Исходя из этих данных он предложил метод блокады третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия (рис. 81).

Рис. 81. Владимир Михайлович Уваров (1893–1982). Крупный ученый стоматолог, доктор медицинских наук, профессор, один из основоположников советской и военной стоматологии. Предложил способ анестезии 3-й ветви тройничного нерва у овального отверстия (1928)

Реhr Gadd (1913) рекомендовал блокировать нижний альвеолярный нерв со стороны подчелюстного треугольника. Он назвал свой метод "наружная мандибулярная анестезия". Для обезболивания этим способом II пальцем левой руки определяют место пересечения лицевой артерией нижнего края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Вкол иглы производят на середине расстояния между задним краем угла нижней челюсти и пальпируемой лицевой артерией у переднего края жевательной мышцы. Иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти кзади и вверх на глубину 30 мм. Вводят 1-1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. При необходимости обезболивания язычного нерва автор советует немного вывести иглу, затем продвинуть ее несколько внутрь, кпереди и выше первоначального уровня. Здесь вводят 0,5-1 мл анестезирующего раствора для блокирования язычного нерва. (Цит. по П.М. Егорову, 1985).

Рис. 82. Положение иглы на внутренней поверхности ветви нижней челюсти при подчелюстном доступе обезболивания у нижнечелюстного отверстия (Ил. по H. Sicher, 1915)

В. Кlein и Н. Sicher (1915), А. Сieszynsky (1915), А. Каntorowisz (1915), учитывая принципиально правильные установки П. Геда, стремились по возможности упростить его методику и наметить более доступные ориентиры (рис. 82). Авторы предлагают после вкола на внутренней поверхности тела челюсти у её края на расстоянии ширины ногтевой фаланги пальца от заднего края провести иглу параллельно кости на глубину до 40 мм, учитывая толщину слоя мягких тканей под нижним краем челюсти. Острие иглы при этом дойдет до нижнечелюстного отверстия. При этом нет необходимости вводить обезболивающий раствор выше отверстия, так как костный язычок не препятствует доступу к нему снизу (рис. 83, а, б). А. Сieszynsky (1915) советовал нанести на лицо больного графическое изображение основных ориентиров для вкола и продвижения иглы.

Рис. 83. Внеротовое обезболивание у нижнечелюстного отверстия: а - по B. Klein, H. Sicher (1915); б - по A. Kantorowisz, 1915)

Позадичелюстной путь внеротовой мандибулярной проводниковой анестезии предложен Пеккертом (Рekkert) и Вустровом (Wustrow) в 1937 г., по способу которых укол делается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Игла продвигается сзади наперёд до крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вагнер (Wagner) и другие предлагают производить внеротовую проводниковую анестезию позадичелюстным путем с продвижением иглы не горизонтально, а косо, снизу и сзади - вверх и вперёд (рис. 84). Однако предложенная модификация, кроме недостатков доступа по Пеккерту, чревата тем, что конец иглы, продвигаясь по внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуться и вызвать рваную рану мягких тканей с повреждением нервов и сосудов.

Рис. 84. Позадичелюстные пути мандибулярной анестезии: а - по Пеккерту и Вустрову; б - по Вагнеру

Центральные (стволовые) анестезии в челюстно-лицевой хирургии

Бугорный (туберальный) способ крылонёбной анестезии. Путь, идущий вдоль бугра задней поверхности верхней челюсти и через крылонёбную ямку к круглому отверстию, был впервые предложен американским хирургом Матасом (Маtas R.) в 1900 г. Его сообщение, напечатанное в малоизвестном журнале, прошло незамеченным. В практику этот способ ввел Браун (1909), давший простое и ясное описание. Методика Матас-Брауна, при которой игла подводится к круглому отверстию, чревата серьезными осложнениями, в первую очередь, возможностью попадания конца иглы в верхнюю глазничную щель и повреждения кавернозного синуса или попадания близко к зрительному отверстию и повреждения зрительного нерва. В 1929 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал бугорный путь крылонёбной анестезии, подводя конец иглы не к круглому отверстию, а только в крылонёбную ямку.

Глазничный путь. Доступ через глазницу предложил в 1909 г. В.Ф. Войно-Ясенецкий, его применяли и другие авторы (Нartel, Рауr, Сhevrier). В отличие от указанных авторов В.Ф. Войно-Ясенецкий предложил вводить иглу не по нижней стенке орбиты, а по наружной, считая этот путь менее опасным и более доступным для попадания концом иглы в круглое отверстие. С.Н. Вайсблат (1930) усовершенствовал глазничный путь, предлагая вводить иглу через нижний край глазницы на несколько миллиметров медиальнее от его середины. При проведении иглы по дну глазницы анестетик через нижнюю глазничную щель проникает в крылонёбную ямку, что достаточно для обезболивания верхнечелюстного нерва. В 1956 г. С.Н. Вайсблат предложил использовать путь через глазницу также и для обезболивания нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Для этого иглу по нижнему краю глазницы вблизи ее нижненаружного угла проводят через нижнеглазничную щель в подвисочную ямку и далее "в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка" - к овальному отверстию.

На возможность доступа к проксимальному отделу верхнечелюстного нерва через крылонёбный канал первым указал В.Ф. Войно-Ясенецкий в 1915 г. Однако он не испытал этого пути на больном, считая его неприемлемым ввиду невозможности при нем проникнуть концом иглы в круглое отверстие. Путь через большое нёбное отверстие и крылонёбный канал был предложен и применен на больном в 1921 г. Карреа (Саrrеа), а в 1924 г. разработан и внедрен С.Н. Вайсблатом. Он, в частности, предложил погружать иглу в канал не на 4-5 см, а на 2,5-3 см. Не продвигая иглу до круглого отверстия, а вводя обезболивающий раствор только в крылонёбную ямку, автору удавалось обезболивать всю верхнюю челюсть с меньшим риском серьезных осложнений (поломка иглы, попадание в орбиту и ранение глазного яблока или зрительного нерва). К 1954 г. С.Н. Вайсблат располагал опытом 1397 случаев успешного проведения крылонёбной анестезии нёбным путем (рис. 85, 86).

Рис. 85. Нёбный путь крылонёбной анестезии (начало инъекции). Конец иглы попадает в большое нёбное отверстие

Рис. 86. Нёбный путь крылонёбной анестезий (конец инъекции). Конец иглы в крылонёбном канале

Одним из наименее сложных доступов к проксимальным отделам верхне- и нижнечелюстного нервов является поперечный или подскуловой (подскулокрыловидный, по С.Н. Вайсблату), когда после вкола непосредственно под нижним краем скуловой дуги игла направляется перпендикулярно к поверхности щеки через вырезку нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Позади этой пластинки, у ее основания, находится овальное отверстие и, следовательно, выходящий из него нижнечелюстной нерв, впереди, в той же плоскости - вход в крылонёбную ямку. На этом основании путь, который раньше использовали для обезболивания только нижнечелюстного нерва (Braun, 1907; Offerhaus, Sicher), С.Н. Вайсблат в 1941 г. предложил и для обезболивания верхнечелюстного нерва (рис. 87, 88). При разработке поперечного доступа в крылонёбную ямку необходимо было уточнить место вкола иглы и глубину ее продвижения. По исследованиям С.Н. Вайсблата (1934) проекция середины ширины наружной пластинки крыловидного отростка на кожу под нижним краем скуловой дуги (ориентир Брауна) соответствует середине расстояния от основания козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы (траго-орбитальная линия).

Рис. 87. Подскулокрыловидный путь крылонёбной анестезии (Ил. по С.Н. Вайсблату, 1962)

Рис. 88. Положение иглы при крылонёбной анестезии подскулокрыловидным путем: а - конец иглы упирается в наружную пластинку крыловидного отростка; б - конец иглы находится в крылонёбной ямке

А.В. Вишневский (1932) описал следующий метод обезболивания по способу ползучего инфильтрата при операциях на головном мозге и резекции челюстей: "Под скуловой дугой, приблизительно по середине, делают вкол длинной иглой, которую направляют слегка кверху и кпереди. При постепенном продвигании иглы в глубину сюда вводят 40-50 мл раствора". Способ рассчитан на пропитывание обезболивающим раствором тканей в подвисочной ямке, откуда он должен диффундировать в крылонёбную ямку и воздействовать на проксимальный отдел верхнечелюстного нерва и крылонёбный узел. Одновременно раствор распространяется к овальному отверстию и вызывает выключение нижнечелюстного и ушного нервов.

М.Д. Дубов (1959) после изучения на препарате черепа предложил видоизменить способ А.В. Вишневского, делая вкол не по середине скуловой дуги, а под основанием височного отростка скуловой кости (рис. 89). Если после этого продвинуть иглу медиальнее, кверху и несколько кпереди, то на глубине 3,5-4 см кончик иглы достигнет наружной поверхности большого крыла клиновидной кости под подвисочным гребнем, который отделяет височную поверхность большого крыла от подвисочной. Тем самым, по мнению М.Д. Дубова, был упрощен и сделан более доступным способ А.В. Вишневского.

Рис. 89. Место укола и направление иглы при обезболивании по способу А.В. Вишневского - М.Д. Дубова

Lindemann в 1926 г. предложил надскуловой путь для обезболивания верхне- и нижнечелюстного нервов в случае недоступности подскулового пути и через нижний край нижней челюсти. Прокалывая кожу у верхнего края скуловой дуги, он достигает подвисочного гребешка на глубине приблизительно 2 см. Отклоняя иглу назад и обходя гребешок, он скользит ею по кости, проходит еще 3-3,25 см, пока не почувствует сопротивления наружной пластинки крыловидного отростка или угловой ости большого крыла основной кости, spina angularis, и тут находит нижнечелюстной нерв. С.Н. Вайсблат в 1955г. усовершенствовал надскуловой путь крылонёбной анестезии по Пайру (1920) и у овального отверстия по Линдеману. Место вкола: по середине траго-орбитальной линии по верхнему краю скуловой дуги. Иглу проводят также во фронтальной плоскости, но с небольшим наклоном книзу, до упора в поверхность наружной пластинки крыловидного отростка. Дальнейшая техника как при подскуловом доступе (рис. 90). Основными достоинствами такой анестезии являются удаленность места вкола иглы от патологического очага в челюсти, уменьшение возможности образования гематомы, при необходимости одновременного обезболивания обоих нервов (например, у пострадавших, раненных в лицо) можно успешно провести обе центральные анестезии.

	Рис. 90. Положение и направление иглы при крылонёбной анестезии (по Пайру - Вайсблату) и анестезии у овального отверстия (по Линдеману - Вайсблату) надскуловым путем: а - конец иглы упирается в наружну
1 2 3 4 5 Категория: Хирургическая стоматология | Добавил: sgma (03.05.2008)
Просмотров: 5040 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 4.7/3

Всего комментариев: 2
Порядок вывода комментариев: По умолчанию Сначала новые Сначала старые 2 Александр И.   (25.03.2011 23:39) 0 Здравствуйте! Меня интересует:"существует ли риск повреждения тройничного нерва при операции на скуловую дугу и скуловую кость?"Спасибо! 1 Столяренко Павел Юрьевич   (18.03.2011 19:44) 0 В приведённом фрагменте первого издания моей монографии ["История обезболивания в стоматологии (от древности до современности), Самара, СамГМУ, 2001. - 172 с.] не соблюдено авторское право. Если в течение 1 месяца не будет сделано ссылки, откуда взят этот фрагмент монографии (www.critical.ru), и не указан источник, то я приму соответствующие меры. Столяренко П.Ю.