Несмотря на то, что домашнее отбеливание является удобной процедурой и обеспечивает получение предсказуемо хороших результатов, процедуры, проводимые в кабинете врача и под его контролем, являются ценным дополнением к такому режиму отбеливания. Успешное проведение эстетического стоматологического лечения, имеющего своей целью реставрацию зубов и создание красивой улыбки, часто позволяет стоматологам изменить жизнь своих пациентов. Доказано, что между физической привлекательностью и самооценкой существует взаимосвязь. Эта взаимосвязь приводит к росту популярности эстетических стоматологических процедур, которые включают в себя и отбеливание под контролем врача. Для этого быстро развивающегося рынка было разработано обилие методик и систем.

Однако для разработки наиболее подходящего в данном конкретном случае плана лечения необходимо перед выбором определенного метода лечения учитывать вид, локализацию и выраженность окрашивания зубов.

Эволюция отбеливающих материалов

Со времени начала применения мочи в качестве первого отбеливающего раствора в Риме в первом веке нашей эры, произошли значительные усовершенствования материалов и методов, используемых для отбеливания. Появление в 1989 году ночного витального отбеливания возобновило интерес к этой области. Эти процедуры показали свою эффективность и безопасность. Благодаря сокращению количества времени, проводимого в кабинете врача, большой частоте достижения успешных результатов удобному применению и уменьшению продолжительности курса в целом, большинство пациентов и врачей стали предпочитать домашнее отбеливание, назначаемое врачом. Однако, при этом врачебное или "мощное" отбеливание остается жизнеспособной методикой, и может при необходимости комбинироваться с различными вариантами домашнего отбеливания.

Показания к врачебному отбеливанию

Врачебное отбеливание может быть предпочтительным для пациентов, желающих ускорить получение результата и для тех, кто имеет повышенные глоточные рефлексы и не может носить каппы для отбеливания. Также оно может быть рекомендовано пациентам с бруксизмом или расстройствами височно-нижнечелюстного сустава в анамнезе, а также тем, у кого наблюдаются выраженное или сложное для устранения окрашивание, которое нельзя убрать при помощи применения лишь систем для домашнего отбеливания. Врачебное отбеливание высокоэффективно и может назначаться детям, которые не хотят пользоваться системой для домашнего отбеливания, и пациентам, у которых нет времени на изготовление индивидуальных капп. У пациентов, которые носят ортодонтические конструкции и находятся в фазе закрепления результатов или не активной фазе ортодонтического лечения (приблизительно 2 последние недели лечения перед снятием ортодонтических конструкций), также предпочтительно использовать врачебное отбеливание. Локализованное окрашивание также может устраняться или уменьшаться с помощью врачебных процедур перед назначением домашнего отбеливания.

Классификация и лечение окрашивания зубов

Продолжительность лечения, необходимое количество процедур, а также, будет ли необходимо домашнее проведения врачебного, определяется выраженностью и видом оранжевое окрашивание в целом хорошо поддается отбеливающему лечению и может быть устранено за одно посещение. Коричневое окрашивание, вызванное флюорозом, относительно устойчиво к отбеливанию. Это окрашивание может потребовать более одной процедуры с добавлением домашнего отбеливания и микроабразивной полировки. Несмотря на то, что белые пятна флюороза могут стать несколько белее в начале отбеливающего лечения, при дальнейшем продолжении лечения они обычно остаются неизменными, позволяя тканям зубов замаскировать их или создать незаметный переход оттенков. Зубы с белыми пятнами флюороза могут также потребовать полировки для получения блестящей поверхности и визуальной маскировки оставшихся белых пятен. Тетрациклиновое или миноциклиновое окрашивание обычно представляет собой наиболее сложный случай отбеливания витальных зубов и требует длительного домашнего отбеливания (2-6 мес. или даже дольше). Эти домашние процедуры могут комбинироваться с периодическим проведением врачебных процедур для облегчения процесса отбеливания, отбеливание после окрашивания.

Клинический случай 1

У 15-летнего пациента отмечалось желто-оранжевое окрашивание зубов, придающее зубам оттенок A3 по шкале Vita (рис. 1). Пациент недавно закончил ортодоптическое лечение, и ему была назначена постановка композитных реставраций для закрытия оставшейся диастемы между верхними центральными резцами (11 и 21). Перед постановкой реставраций было проведено отбеливание зубов с целью улучшения исходного оттенка. При помощи фотоинициируемого предварительно смешанного геля для "мощного" отбеливания на основе 35% перекиси водорода (Opalescence Xtra. Ullradent Products, South Jordan, UT) за время, составлявшее примерно 1,5 минуты на один зуб, был получен оттенок зубов светлее, чем В1. Затем были поставлены реставрации, соответствующие новому оттенку зубов (рис. 2).

Рис. 1. Вид до проведения отбеливания. Сравнение оттенка зуба с оттенком А3 по шкале Vita.

Рис. 2. Сравнение оттенков после проведения отбеливания показывает значительное изменение цвета зубов. За одно посещение оттенок стал светлее, чем В1.

Клинический случай 2

У 31-летней пациентки наблюдалось глубокое желто-оранжевое окрашивание с белыми участками (пятнами) (рис. 3). Зубы пациентки были обработаны химически активируемым препаратом 38% перекиси водорода (Opalescence Xtra Boost. Ultradent Products, South Jordan. UT) в два отдельных посещения (рис. 4). В течение 8 недель использовался гель для домашнего отбеливания, содержащий 10% перекись карбамида (Opalescence, Ultradent Products, South Jordan, UT), и лечение было закончено применением микроабразивной суспензии (Opalustre, Ultradent Products, South Jordan, UT) для устранения и маскировки оставшихся белых пятен (рис. 5).

Рис. 3. На изображении до проведения отбеливания видно темно-оранжевое окрашивание с белыми пятнами.	Рис. 4. На зубы был нанесен 38% препарат перекиси водорода химической активации.
Рис. 4. На зубы был нанесен 38% препарат перекиси водорода химической активации.

Клинический случай 3

У 32-летней пациентки наблюдалось умеренное окрашивание вследствие флюороза (рис. 6). Перед проведением отбеливания на медиальную часть правого центрального резца была поставлена временная композитная реставрация по IV классу. Затем было проведено врачебное отбеливание зубов пациентки при помощи фотоинициируемого предварительно смешанного геля для "мощного" отбеливания на основе 35% перекиси водорода (Opalescence Xtra, Ultradent Products, South Jordan. UT) и полировка при помощи микроабразивной суспензии на основе соляной кислоты (Opalustre, Ultradent Products, South Jordan, UT). Отбеливающее лечение продолжалось еще в течение 6 недель с использованием системы для домашнего отбеливания на основе 10% перекиси карбамида для полного устранения флюорозного окрашивания (рис. 7).

Рис. 6. Обследование пациентки перед проведением лечения выявило наличие умеренного окрашивания зубов вследствие флюороза.

Рис. 7. Вид после нанесения фотоинициируемого геля на основе 35% перекиси водорода, микроабразивной полировки и домашнего отбеливания.

Клинический случай 4

У 37-летней женщины отмечалось тетрациклиновое окрашивание зубов (рис. 8). Было проведено четырехкратное нанесение химически активируемого отбеливающего геля на основе 38% перекиси водорода (Opalescence Xtra Boost, Ultradent Products, South Jordan, UT) и прописано ночное применение системы для домашнего использования, состоящей из 10% перекиси карбамида и нитрата калия в качестве агента, уменьшающего чувствительность (десенситайзера) (Opalescence PF, Ultradenl Producls, South Jordan, UT). Несмотря на то, что лечение данной пациентки не было завершено, в течение первых 3 месяцев лечения было отмечено значительное улучшение цвета зубов (рис. 9).

Рис. 8. Вид передних зубов до проведения отбеливания. Обратите внимание на тетрациклиновое окрашивание.

Рис. 9. Вид передних зубов после 3 месяцев домашнего отбеливания и 4 врачебных процедур.

Клинический случай 5

26-летней пациентке, находящейся на конечном этапе ортодонтического лечения, была рекомендована постановка реставрации по IV классу на зубе 11 в день снятия брэкет-системы (рис. 10). Несмотря на имеющиеся сообщения о том. что отбеливание уменьшает силу адгезии, это побочное действие теряет силу примерно через 14 дней после проведения отбеливающей процедуры. Для обеспечения оптимальной силы адгезии будущей реставрации отбеливание было проведено за 2 недели до снятия брэкетов и реставрационного лечения. Так как отбеливающий эффект не ограничивается областью, с которой контактирует отбеливающий агент, ортодонтические конструкции не мешали процессу отбеливания (рис. 11). Результаты после проведения лечения были клинически и эстетически приемлемыми (рис. 12)

Рис. 10. Вид до проведения ортодонтического лечения и отбеливания.	Рис. 11. Химически активируемый отбеливающий агент на основе 38% перекиси водорода был нанесен вокруг ортодонтических брэкетов.
Рис. 12. Вид через 2 недели после отбеливания зубов. Были удалены ортодонтические конструкции и поставлены реставрации по IV классу в зубах 11 и 31. Затем был вовлечен дефект по III классу в зубе 22.

Заключение

Так как у пациентов отмечается множество различных видов окрашивания зубов, отбеливающие процедуры, выполняемые врачом, являются наименее инвазивным вариантом устранения этих эстетических проблем. Для постоянного получения успешных результатов при любом отбеливающем лечении необходимо знать все возможные концентрации препаратов, их применение и методы лечения различных видов окрашивания зубов. Несмотря на то, что определенные аксессуары для отбеливания могут потребовать значительных капиталовложений, как показано на примере вышеупомянутых клинических случаев, отбеливание может облегчить проведение успешного лечения, оправдывающего необходимые затраты.