Глава 2: Необходимые инструменты и материалы для препарирования.
Алмазные боры:
Один из принципов подбора алмазных боров - принцип
минимальности. Из него следует, что большая часть или полностью грубая
обработка зуба выполняется одним бором.
Профессор Мартиньони считает, что основным должен быть бор
серии TDA грубой зернистости. Форма торцевой части должна
соответствовать форме будущего уступа, диаметр торца - 1,2 мм.
Боры TDA имеют глубокие пересекающиеся бороздки по всей
поверхности. Считается, что по этим бороздкам перемещается вода из
наконечника и зуб лучше охлаждается. Кроме того, эти боры имеют
небольшую конусность, так что во время препарирования достаточно
держать бор параллельно длинной оси клинической коронки зуба.
Рис.62. Глубокие пересекающиеся бороздки на боре
серии TDA. (Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed
Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Рис.63. Бороздки способствуют охлаждению зуба во
время препарирования. (Martignoni, M and Schoenberger, Alwin.
«Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», /
Quintessence, 1991 г.)
Рис.64. Ширина торцевой части должна быть 1,2 мм.
(Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics
Clinical and Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Рис.65. Грушевидный бор применяется для
препарирования небной поврхности резцов и клыков. (Martignoni, M and
Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and
Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Рис.66. Область применения грушевидного бора - небная
поверхность резцов и клыков. (Martignoni, M and Schoenberger, Alwin.
«Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», /
Quintessence, 1991 г.)
Рис.67. Набор инструментов достаточных для
препарирования переднего резца верхней челюсти. (Martignoni, M and
Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and
Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Профессору Мартиньони достаточно 6 инструментов для
препарирования переднего резца под металлокерамическую коронку: 2
ручных инструмента используются для пришлифовки уступа на вестибулярной
и небной поверхности; первый слева алмазный бор применяется для
выполнения основного препарирования на вестибулярной и контактных
поверхностях, по режущему краю; второй слева алмазный бор применяется
для формирования уступа и препарирования небного бугорка на небной
поверхности резца; грушевидный бор используется для препарирования
небной вогнутой поверхности; твердосплавный бор применяется для
создания скоса края уступа на небной и контактных поверхностях.
К сожалению, боры TDA пока для меня малодоступны. Мне обычно не
удается обходится таким минимальным набором для препарирования, кроме
того я не делаю скос края уступа (соответственно твердосплавный бор не
применяю). Помимо конусных алмазных боров грубой зернистости с плоским
кончиком, я использую торцевые алмазные боры, конусные боры с
закругленным кончиком (зернистость 60 микрон - красная маркировка),
грушевиные боры, арканзасские камни и ручные инструменты. При низких
клинических коронках и в труднодоступных областях применяю короткий бор
для создания плечевого уступа.
Рис.68. Конусные боры с плоским кончиком и грубой зернистости применяю для выполнения основного объема препарирования.
Рис.69. Торцевые алмазные боры применяю для выравнивания и погружения уступа под десну.
Рис.70. Это боры фирмы SS White из серии F 854-016
или 854-018. Применяю для финишного препарирования: сначала в турбинном
наконечнике, а затем в повышающем.
Рис.71. Грушевидный бор применяю не только для
препарирования резцов и клыков, но и для устранения острых кромок и
граней на всех зубах.
Рис.72. Этот бор использую при низких клинических коронках и в труднодоступных областях.
Арканззасские камни:
Это керамические боры, предназначенные для финишной обработки. Выпускаются фирмой Shofu.www.shofu.com
Для обработки зуба под коронку лучше всего подходит форма TC-1.
Существуют боры под угловой и турбинный наконечник. Необходимо работать
на минимальных оборотах, чтобы получить более гладкую поверхность.
Однако, хорошо отполировать уступ вращающимися инструментами сложно
(остаются ступеньки), и все равно требуется обработка уступа ручным
инструментом.
Форма ТС-1 представляет собой усеченный конус с острой гранью
на торце. Эту грань необходимо скруглить (на алмазном диске или боре),
чтобы не создать острый угол в области перехода уступа в боковую
поверхность.
Рис.73. Арканзасские камни (Dura-white stones), форма ТС-1, у верхнего бора закруглена грань на торце.
Ультразвуковые инструменты:
Доктор Доменико Массирони в сотрудничестве с фирмой Komet
разработал ульразвуковые насадки для препарирования зуба под различные
виды уступов.
Насадка представляет собой аналог алмазного бора 3 различных,
наиболее распространенных форм. Устанавливается только в скейлер фирмы
KaVo SONICflex. Рабочая частота 6+/- 0,5 kHz, область осциляции
0,10-0,15 mm.
Рис.74. Ультразвуковая насадка фирмы Komet, разработанная совместно с доктором Массирони.
Доменико Массирони рекомендует вначале выполнять препарирование
зуба алмазными борами в турбинном наконечнике над уровнем десны.
Ульразвуковыми насадками заглаживаются бороздки от алмазных боров и
уступ погружается под десну. Однако финишная обработка выполняется
ручными инструментами, т.к. они создают более гладкую поверхность, по
сравнению с ультразвуковыми насадками.
Рис.75. Набор ульразвуковых насадок Komet.
Набор ультразвуковых насадок для препарирования зуба был также
разработан фирмой Acteon (Satelec, Франция)в сотрудничестве с Dr Marc
Sous – University Lecturer, Victor Segalen University,Bordeaux
(France); Dr Jean-Fran?ois Lasserre – Assistant Professor, Victor
Segalen University, Bordeaux (France); Mr Yann Le Peticorps -
Professor, University Bordeaux.
Рис.76. Набор ульразвуковых насадок фирмы Acteon (Satelec).
Насадка PM1 покрыта алмазной крошкой зернистостью 76 микрон,
предназначена для погружения уступа под десну после наддесневого
препарирования алмазными борами.
Насадка PM2 покрыта алмазной крошкой зернистостью 46 микрон, предназначена для финишной поддесневой обработки дентина.
Насадка PM3 не покрыта алмазной крошкой, гладкая, предназначена для сглаживания поверхности культи перед оттиском.
Насадка PM4 покрыта алмазной крошкой зернистостью 46 микрон,
имеет коническую форму и предназначена для финишной обработки полостей
в дентине под вкладки инлэй.
Рис.77. Спектр действия ультразвуковых насадок фирмы Acteon (Satelec).
На мой взгляд, насадки Satelec слишком крупные и менее разнообразные по форме по сравнению с аналогичными насадками фирмы Komet.
Ручные инструменты:
Профессор Мартиньони утверждает, что для достижения ровного,
однородного плечевого уступа с правильным наклоном по отношению к
длинной оси коронки зуба врач должен использовать невращающиеся, ручные
инструменты. Он разработал собственный набор ручных инструментов
(chisels) для финишной обработки уступа. Эти инструменты предназначены
для разных видов уступов, для боковых и передних зубов, но их
объединяет одиноковая ширина рабочей части - 1,2 мм (такая же как и у
рекомендуемых алмазных боров). Ширина рабочей части ручного инструмента
должна быть немного шире, чем уступ.
Применение ручных инструментов не требует особых навыков, это
легко освоить и не отнимает много времени, но существенно влияет на
качество препарирования, оттиска и краевое прилегание коронки.
Обработка культи ручными инструментами должна стать стандартной
процедурой, также как в эндодонтии считается стандартом ручная и
машинная механическая обработка каналов. Набор ручных инструментов
профессора Мартиньони производится и продается фирмой Safident (Gland,
Швейцария, Tel : [41] 22-364 11 65 ; Fax : [41] 22-364 51 15), http://www.safident.com
Рис.78. Рабочая часть ручного инструмента имеет
ширину 1,2 мм, также как и диаметр торца рекомендуемого алмазного бора.
Это одно из основых отличий инструментов профессора Мартиньони.
(Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics
Clinical and Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Рис.79. При правильном расположении ручного
инструмента он отшлифовывает уступ, переход в боковую поверхность
культи и придает правильное направление боковой поверхности по
отношению к уступу. (Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision
Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», / Quintessence,
1991 г.)
Рис.80. Культя зуба отшлифована ручными
инструментами. (Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed
Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Рис.81. Набор ручных инструментов для различных видов уступов, боковых и передних зубов.
Рис.82. Алмазный бор TDA и долото для создания
прямого уступа. (Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision
Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», / Quintessence,
1991 г.)
Рис.83. Алмазный бор TDA и долото для создания уступа
в 50 градусов (требует металличсекую гирлянду). (Martignoni, M and
Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and
Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Рис.84. Алмазный бор TDA и долото для создания
закругленного уступа (шамфера). (Martignoni, M and Schoenberger, Alwin.
«Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», /
Quintessence, 1991 г.)
Рис.85. Долото для препарирования прямого уступа со
скосом (требует металлическую гирлянду). (Martignoni, M and
Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and
Laboratory Aspect», / Quintessence, 1991 г.)
Рис.86. Долото с прямой рукояткой применяется в области передних зубов .
Рис.87. В большинстве случаев из всего набора я
использую только 2 инструмента: это долото МА-5 для закругленного
уступа на фото.
Рис.88. И долото МА-4 для пришлифовки прямого уступа.
Свой набор ручных инструментов разработал и доктор Доменико
Массирони. Рабочая часть долота имеет овальную форму и предназначена
для полировки закругленного уступа.
Рис.89. Набор ручных инструментов доктора Доменико Массирони.
Рис.90. Рабочая часть долота имеет овальную форму.
Ниже представлен клинический случай восстановления зубных рядов
верхней и нижней челюсти, замена соединенных металлокерамических
коронок на одиночные. Благодаря применению ручных инстументов при
финишной обработке уступов, удалось добиться плотного краевого
прилегания металлокерамических коронок и "здорового" состояния десневых
тканей.
Рис.91. Диагностическая ортопантомограмма перед началом лечения.
Рис.92. Диагностическая оротопантомограмма после
завершения основнных этапов стоматологического лечения: установлено 4
имплантата системы Bicon, зубы восстановлены одиночными
металлокерамическими коронками и мостовидным протезом с опорой на
24-25-27. .
Рис.93. Вид металлокерамических коронок и десневых
тканей до лечения. Десна в области коронок отечна и гиперемирована,
легко кровоточива.
Рис.94. Вид после фиксации одиночных коронок. Десна в области металлокерамических коронок бледно-розового цвета, не отечна.
Рис.95. Вид уступа после пришлифовки ручным инструментом.
Рис.96. Вид одиночных металлокерамических коронок сразу после фиксации.
Наконечники:
1. Для препарирования зубов необходим турбинный наконечник 3-х
или 4-х струйным водным охлаждением и обязательно с подсветкой. От
освещенности рабочего поля зависит качество обработки зуба.
Рис.97. Турбинный наконечник с трехструйным охлаждением и подсветкой.
2. Также необходим повышающий наконечник - он имеет одну красную
полосу, предназначен для турбинных боров, устанавливается в разъем
микромотора, имеет повышенный момент силы и более низкие обороты, чем у
турбинного наконечника. Создает более гладкую и ровную поверхность на
культе зуба. Подсветка - обязательна.
Рис.98. Пользуюсь титановым повышающим наконечником (более легкий), к сожалению, без подсветки.
Акссесуары и дополнительные материалы:
Резиновые полоски.
Они необходимы для измерения расстояния между зубами (в основном
между антагонистами) в полости рта и на моделях. Выпускаются нескольких
размеров - 1,0 мм, 1,5 и 2,0 мм. Я пользуюсь набором Fleximeter фирмы
Bausch. Эти полоски можно стерилизовать при температуре 200 градусов по
Цельсию.
Рис.99. Резиновые полоски из набора Fleximeter разных размеров .
Рис.100. Схема применения полосок Fleximeter. Можно использовать красящую жидкость или спрей.
Фирма Kerr выпускает резиновые полоски под названием Flexible Clearance Tabs.
Рис.101. Flex Tabs фирмы Kerr.
Для зубных техников фирмой Kerr выпускается специальный набор
полосок Flexible Clearance Guide, некоторые врачи применяют их и в
полости рта.
Рис.102. Набор Flexible Clearance Guide фирмы Kerr для зубных техников.
Фирма Common Sense Dental выпускает полоски, пропитанные красителем - Prep-Check.
Common Sense Dental
Рис.103. Prep-Check - полоски, пропитанные красителем .
С-силикон.
Необходим для изготовления силиконового ключа. База А-силикона - слишком мягкая, и для этого - непригодна.
Технический силикон специально создан для изготовления
силиконового ключа на модели. Он имеет необходимую пластичность и
консистенцию.
Силиконовый ключ необходим для проверки правильности
препарирования зуба или в полости рта во время обработки или на
диагностической модели после препарирования. Его изготавливают до
препарирования, обжимая силиконом или необработанный зуб, или
диагностическую восковую моделировку.
Рис.104. Технический силикон Silaplast Futur от фирмы Detax - для изготовления силиконового ключа на модели.
Рис.105. С-силикон Speedex фирмы Coltene можно использовать для изготовления силиконового ключа в полости рта или на модели.
Ретракционная нить.
В подавляющем большинстве случаев я использую ретракционную
нитку Ultrapac фирмы Ultradent, размер - 000. При невоспаленной десне
ее можно вводить без анестезии. Она минимально травмирует зубодесневое
соединение. Меньше риск появления рецесии после ретракции десны.
По моим наблюдениям, введение двух ниток размером 00 под десну вызывает неконтролируемую рецессию через 1-2 меяца.
Нитку Gingi-Pac размером 00 можно перевести в размер 000 - вытянув 4 ниточки.
Рис.106. Ретракционная нитка фирмы Ultradent, размер - 000 - минимально травмирует зубодесневое соединение.
Инструмент для введения ретракционной нити.
Несмотря на то, что существует много разных инструментов для
введения ретракционной нити - лучще всего для этой манипуляции подходит
тонкая гладилка.
Рис.107. Тонкая гладилка хорошо подходит для введения ретракционной нити.
Иногда я использую специальный инструмент: на дистальных поверхностях боковых зубов.
Рис.108. Специальный инструмент для введения ретракционной нитки .
Самая удобная - титановая гладилка фирмы Hue-Friedy из набора
для композитов. Ее же рекомендовал использовать Бернар Туати на лекции
по эстетическому протезированию с применением безметалловой керамики.
Рис.109. Титановая гладилка фирмы Hue-Friedy из набора для композитов лучше всего подходит для введения ретракционной нити.
Пластмасса для временных коронок.
Препарирование зуба под коронку или фиксация культевой вкладки всегда
должны заканчиваться изготовлением временной пластмассовой коронки.
Исключений не бывает. Только временная коронка позволит удержать зуб от
смещения (отсюда конструкция временного несъемного протеза должна быть
такой же или более шинирующей, чем конструкция постоянных протезов), и
предохранит ткани пародонта от воспаления, роста грануляций и рецессии.
Временные коронки могут быть изготовлены различными способами:
в зуботехнической лаборатории, в полости рта, из стандартной
пластмассовой временной коронки (есть специальные наборы одиночных
коронок различных цветов и размеров - от премоляров до резцов), но во
всех случаях должна быть выполнена "двойная" перебазировка временной
пластмассовой коронки. Первая порция пластмассы имеет большой объем и
значительно изменяет свои размеры после отвердевания, вторая порция
наносится тонким слоем только на уступ и позволяет получить очень
точное краевое прилегание временной коронки. Лучше всего для такой
перебазировки походит пластмасса Snap (Parcell): ее частицы имеют самый
маленький размер - выше точность, слои пластмассы хорошо соединяются
между собой, ее можно замешать или более густо или более жидко. Важно
вовремя снять временную коронку с зуба в начале отвердевания
пластмассы, чтобы основная фаза с большим выделением тепла прошла вне
полости рта и пластмасса не соединилась с зубом.
Рис.110. Пластмасса Snap (Parcell) наиболее удобна для двойной перебазировки временной коронки.
Микрометр.
Тоже необходимый инструмент при препарировании зубов под
коронки. Им можно измерять достаточность препарирования по толщине
временных коронок. Временные коронки, подогнанные по форме и удобные
для пациента, являются более точным и важным ориентиром, чем
диагностическая модель или диагностическое восковое моделирование.
Рис.111. Микрометр нужен для измерения толщины временных коронок и определения достаточности препарирования.
Гемостатический раствор.
Необходим для остановки кровотечения после препарирования или
после выведения ретракционной нити. Желательно применять всегда, даже
если кровь "не видна". Наносить удобно на микробраши или поролоновых
подушечках Pele Tim (Voco).
Рис.112. Кровооcтанавливающий раствор с труднопроизносимым названием от фирмы Septodont на основе хлорида алюминия.
Рис.113. Хорошо действует препарат "Капрофер" на основе аминокапроновой кислоты и хлорида железа. Продается в аптеках, дешев.
Поролоновые подушечки - Pele Tim (Voco).
Их удобно использовать при обработке зуба или коронок
какими-либо растворами. В отличие от ватных шариков, не останется
ватных нитей, удобный размер и податливость подушечек позволяет
провести обработку между зубами, в труднодоступных местах.
Рис.114. Поролоновые подушечки Pele Tim (Voco) размер №1 и №0.
Растворитель временного цемента - Solvitan (Voco).
После двойной перебазировки временной коронки пластмассой Snap
(Parcell) достигается очень точная граница края временной коронки на
уступе. Эту границу легко повредить, отколов пластмассу, при
механическом удалении временного цемента с пластмассовой коронки,
поэтому важно использовать химический растворитель - Solvitan (Voco).
Он хорошо растворяет Temp Bond, и не размягчает пластмассу. Обладает
приятным запахом.
Ранее я использовал для растворения временного цемента эфир, но
он слишком летуч и сейчас запрещен к применению в стоматологии. Потом
перешел на бензин для зажигалок. Он дешев, но обладает резким запахом.
В некоторых клиниках применяют для растворения временного цемента
Hydrol (Septodont) - обезжиривающее и обезвоживающее средство, но оно
не предназначено для растворения цемента, и размягчает пластмассу.
Рис.115. Растворитель временного цемента Solvitan (Voco).
Продолжение следует .... будет представлено пошаговое препарирование различных зубов под металлокерамические коронки.
|
