Методика препарирования зубов под металлокерамические коронки. Часть 1.

Глава 1: Базовые принципы.

Связь между применением оптического увеличения и дизайном уступа

По-нескольким причинам я не делаю скос края уступа, несмотря на рекомендации профессора Мартиньони. К сожалению, зубные техники, с которыми я сотрудничаю, не используют в своей работе микроскоп. Мне известен только один техник в Москве - Дмитрий Никоненко, который активно применяет микроскоп в повседневной работе и не боится рассматривать свои работы под увеличением. Какая же связь между препарированием зуба и микроскопом у зубного техника?

Во-первых, профессор Мартиньони установил: определить конечную линию препарирования на гипсовой модели после бора зернистостью в 60 микрон можно, только используя сильное оптическое увеличение ( 24 кратное и выше). Применение ручных инструментов для полировки уступа еще более усложняет эту задачу.

Оптическое увеличение также необходимо для того, чтобы правильно раскрыть шейку зуба бором на гипсовой модели. Важно не только не повредить край уступа, но и раскрыть пространство, заполненное оттискным материалом апикальнее за уступом. Итак, без сильного оптического увеличения невозможно точно определить границу препарирования и создать правильный контур коронки в области ее края.

Во-вторых, скос края уступа подразумевает создание металлического края коронки, который будет полностью перекрывать уступ и скос. Но металлический край невозможно корректировать в дальнейшем, а если еще учесть, что техник практически всегда ошибается при определении границы препарирования!

Я пришел к выводу, что лучше препарировать плечевой или закругленный уступ без скоса. Тогда технику легче будет определить конечную линию препарирования (finishing line), а краевое прилегание можно будет откорректировать плечевой массой. К сожалению, достаточно часто в своей работе мне приходится прибегать к таким коррекциям.

Двухплоскостное препарирование

Теория двухплоскостного препарирования была разработана и подробно описана Kuwata (1) - известным японским зубным техником. Согласно его теории, вестибулярная поверхность всех зубов и небная (язычная) поверхность моляров и премоляров имеет 3 плоскости: пришеечную (которая соотвествует направлению плоскости корня), основную (которая совпадает с плоскостью десны альвеолярного отростка) и плоскость режущего края (у резцов и клыков) или бугорка (у премоляров и моляров).

Три основные плоскости можно обнаружить на каждом зубе. В результате повышенной стираемости изчезает плоскость режущего края или бугорка.

Во время препарирования под коронку необходимо учитывать 2 плоскости: основную и режущего края. Пришеечная плоскость будет иметь значение при создании коронки, в идеале контур коронки в области края должен совпадать с пришеечной плоскостью и направлением корня. Гиперконтур коронки приведет к хроническому воспалению десны.

Треплоскостное препарирование выполняется при обработке вестибулярной поверхности зуба под винир.

Преимущества двухплоскостного препарирования:

1. Создается достаточное пространство для изготовления эстетичной металлокерамической коронки. Особенно это важно в области режущего края резцов и клыков.

2. Сохраняются ткани зуба в области средней трети культи. Исключается избыточное препарирование зуба.

3. Создается более ретенционная форма культи засчет меньшей конусности в нижней и средней трети.

4. Считается, что коронка изготовленная на культю с двухплоскостным препарированием более надежная, т.е. из-за геометрии культи и каркаса происходит меньше сколов керамики

Двухплоскостное препарирование описано и в книге Shillinburg H.T. et al. «Fundamentals of tooth preparations». Однако, он рекомендует скашивать верхнюю треть только функциональных бугорков, т.е., например, щечных бугорков нижних моляров.

Профессор Мартиньони считает, что необходимо производить скашивание верхней трети у резцов и клыков с вестибулярной поверхности и премоляров и моляров с вестибулярной и небной (язычной) поверхности. Бор располагается пол углом 45 градусов к вертикальной оси зуба и выполняется скашивание верхней трети так, чтобы верхний край препарирования располагался по линии соединяющий вершины режущих краев, бугорков.

Примеры двухплоскостного препарирования:

Макроретенция

Основные показатели макроретенции - это совокупный угол окклюзионной конвергенции стенок культи (TOC), высота культи и линии переходов между стенками.

На мой взгляд, требования к макроретенции значительно изменились в последнее время в связи с появлением усиленных стеклоиономерных и композитных цементов, которые намного прочнее связываются с зубом и коронкой по сравнению с традиционным фосфат-цементом. Так, если раньше считалось, что TOC должен быть 6-10 градусов, минимальная выота культи - 5 мм и острые линии переходов, то в настоящее время большинство авторов рекомендуют конусность 10-22 градуса, высоту культи от 3 мм и более плавные линии переходов.

При низкой высоте культи - 3-4 мм - безусловно нужно усиливать макроретенцию, т.е. уменшать TOC, не закруглять переходы между стенками и создавать дополнительные ретенционные пункты (бороздки или пазы). В тоже время, при нормальной высоте коронковой части можно создавать больший угол TOC и более округлые линии переходов между стенками, что будет способствовать снижению напряжений в каркасе и более плотному прилеганию.

Микроретенция

В исследовании Tuntiprawon M было достоверно доказано, что шероховатость поверхности боковых стенок культи зуба значительно влияет на ретенцию коронки. В тоже время, было установлено, что прилегание коронок одинаково (не было статистически значимых различий) у зубов, обработанных финирами или грубозернистыми алмазными борами.

Считается, что последним бором для финишной обработки должен быть алмазный бор с зернистостью в 60 микрон (красное кольцо). Такая зернистость создает оптимальную шероховатость поверхности для ретенции цемента.

Надо отметить, что одна из задач препарирования зуба под коронку - это полировка уступа. Наличие гладкого и ровного уступа на зубе позволяет получить точный оттиск, и добиться более лучшего краевого прилегания коронки. И обычно полировка уступа - это завершающий этап в препарировании зуба.

Однако, в процессе полировки уступа часто сглаживается и поверхность боковых стенок. Перед постоянной цементировкой коронки необходимо создать шероховатость поверхности. Существует два способа: первый - это внутриротовая пескоструйная обработка (аппараты типа Аэр-флоу). Второй способ - обработка боковых стенок грубозернистым алмазным бором на сверхмалых оборотах в турбинном наконечнике. Предпочитаю второй способ, т.к. с его помощью дотигается более выраженная шероховатость, а при пескоструйной обработке возможна травма тканей десны.

Глубина расположения уступа

И на сегодняшний день не прекращается дискуссия о том, на каком уровне должна располагаться конечная линия препарирования: над десной, на уровне десны или под десной. Все сходятся на одном, что край уступа должен располагаться таким образом, чтобы не нарушать "биологическую ширину" зуба.

Термин "биологическая ширина" обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (Шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые исследователи включают в биологическую ширину и десневую бороздку со свободным эпителием. Впервые, гистологическое строение и средние размеры "биологической ширины" установил Gargiulo A. et al. в исследовании на удаленных зубах. Средние размеры биологической ширины: прикрепленная соединительная ткань 1,07 мм + прикрепленный эпителий 0,97 мм = 2,04 мм. Размер десневой бороздки - 0,69 мм. Maynard и Wilson установили, что если коронка устанавливается апикальнее десневого края, то она должна располагаться в пределах десневой бороздки (intracrevicularly), и как минимум на 0,5 мм от прикрепленного эпителия в сторону коронки.

Наибольшее количество авторов считает наддесневое расположение уступа наиболее оптимальным, т.к. при этом не травмируется десна во время препарирования зуба и оттиска, хорошая видимость края препарирования на всех этапах изготовления коронки помогает достичь плотного краевого прилегания, легко удаляются излишки цемента после постоянной фиксации коронки и пациент может легко очистить границу перехода коронки в корень.

Однако, в большинстве случаев наддесневое расположение уступа невозможно из-за: поддесневых дефектов стенок зуба, повышенных требований к эстетике со стороны пациентов (даже в области боковых зубов), невысокой клинической коронки зуба.

Еще в 1973 г. Richter и Ueno в результате исследования пришли к выводу, что при точном изготовлении коронки неважно - где располагается край уступа - под десной или над десной. В то же время, при неточном изготовлении коронки наддесневое расположение края не спасет от скопления зубного налета и воспаления в тканях десны. Кроме того, было установлено, что гиперконтур коронки в области ее края вызывает воспаление десны и появление агрессивной микрофлоры. Считается, что необходимо создать или точный переход поверхности корня в коронку или гипоконтур на коронке, чтобы сохранить здоровыми ткани десны. Такого же мнения придерживался профессор Мартиньони, который разработал методику точного изготовления коронки в области ее края, включая прилегание и контур.

Еще одно преимущество поддесневого расположения коронки заключается в том, что поверхность керамики более полированная, чем любой другой реставрационный материал и эмаль зуба, что препятствует адгезии зубного налета к коронке. Это было установлено в исследовании Hang et al.

Однако, при заболеваниях пародонта и наличии пародонтального кармана лучше применять наддесневое расположение уступа, т.к. при цементировке коронки ток цемента будет направлен апикально в сторону корня, цемент не выйдет наружу, будет заметна только ишемия десны и сложно будет полностью удалить затвердевшие излишки.

Рекомендуется выполнять профессиональную чистку зубов с удалением поддесневых отложений до начала ортопедического лечения, чтобы создать плотное прикрепление десны в области опорных зубов и возможность поддесневого размещения края, и дополнительное посещение у гигиениста после цементировки коронки на постоянный цемент.

Считается, что расположение края уступа на уровне десны не является оптимальным, т.к. при этом бактерии могут накапливаться на цементной границе между коронкой и зубом, а пациенту сложно будет ее очистить от налета.

Необходимо отметить, что для сохранения здоровья тканей десны во время изготовления коронки необходимо использовать щадящую ретракцию во время препарирования (и на всех остальных этапах), т.е. применять самую тонкую нитку - размер 000 без пропитки, использовать метод двойной перебазировки при изготовлении временных коронок и минимальное количество цемента при временной и постоянной цементировке.

Двойная перебазировка временной коронки необходима для того, чтобы создать точное и плотное краевое прилегание, тогда временный цемент не будет быстро растворяться и ткани десны будут здоровыми. Дело в том, что во время первой перебазировки в коронку вносится достаточно большой объем пластмассы, и он дает значительную усадку, поэтому необходимо второй раз нанести тонкий слой жидкозамешанной пластмассы на уступ культи зуба и сверху плотно прижать временную коронку. Так как прилегание очень плотное, важное вовремя снять временную коронку, чтобы она не осталась на зубе после отвердевания пластмассы.

Препарирование окклюзионной поверхности

Некоторые авторы, например Shillinburg H.T., считают что окклюзионную поверхность моляров необходимо препарировать таким образом, чтобы на культе был выделен каждый бугорок, в рамках концепции анатомического препарирования. Однако, Massironi и Martignoni рекомендуют создавать одиночную центральную борозду на окклюзионной поверхности моляров, т.к. это облегчит литье и припасовку металлического каркаса.

На основе собственных наблюдений я пришел к выводу (не достоверному), что для исключения баланса каркаса мостовидного протеза окклюзионную поверхность опорных зубов желательно отпрепарировать в одной плоскости.