Отбеливание как составная часть концепции эстетически ориентированного лечения
Клинический опыт использования системы отбеливания VISALYS®

Stephan Schmidt, врач-стоматолог, Sulzbach, Германия

Успешное стоматологическое обслуживание должно учитывать желания пациента наряду с медицинскими требованиями. Совершенно понятное желание пациента иметь идеальную улыбку усиливается современными стереотипами красоты и здоровья. Здоровая улыбка ассоциируется с успехом, симпатией, компетентностью. Белые зубы правильной формы – неизменный атрибут хорошей внешности.
Согласно опросу, проведенному в Германии в 2003 году, 30% пациентов были готовы заплатить больше денег за улучшение внешнего вида зубов, желанием 41% пациентов было иметь белые зубы.

Ретроспектива

Процедура отбеливания зубов имеет очень длинную историю. Уже в конце 19 века для отбеливания зубов применяли щавелевую кислоту. В 1918 году был использован эффективный метод с применением тепло- и светоактивных концентрированных растворов перекиси водорода. Отбеливание происходит за счет окислительных свойств материала. При диссоциации перекиси водорода выделяются радикалы кислорода и вода. Продукты распада перекиси водорода способны проникать в эмаль и окислять красящие вещества, что приводит к осветлению эмали.

В 1989 году Хейвуд и Хейман предложили использование 10% карбамидпероксида (CH6N2O3). 10% карбамидпероксид при контакте со слюной разлагается на мочевину и 3,6% перекись водорода. Отбеливание происходит за счет кислорода, выделяющегося из перекиси водорода. Для достижения эффекта пациент должен был носить пластиковую шину несколько дней – по 1-2 часа в день. Этот способ сегодня также очень распространен. Он рекомендуется для щадящего отбеливания зубов. Также для отбеливания применяются гели на основе перекиси водорода и карбамидпероксида.

Значимость отбеливающей терапии заключается не только в осветлении эмали зубов, но и в том, что осветление происходит с наименьшим вредом для зубов. Отбеливающая терапия рациональна и как элемент постэндодонтических процедур, и для изменения цвета живых зубов. В зависимости от показаний применяются различные материалы и разная техника нанесения.

Система отбеливания VISALYS

Клинические возможности применения отбеливающей системы на основе перекиси водорода реализованы во многих системах домашнего и профессионального отбеливания. Препараты на основе перекиси водорода и карбамидпероксида успешно применяются для стоматологического отбеливания.

Система отбеливания VISALYS – это препарат на основе как перекиси водорода, так и смеси перекиси водорода и карбамидпероксида, который применяется в различных концентрациях как для домашнего, так и для профессионального отбеливания.

Преимущество применения перекиси водорода заключается в том, что окисляющие вещества (кислород и ионы перекиси водорода) выделяются быстрее и в большей концентрации, чем карбамидпероксид. Это снижает продолжительность действия.

Недостатки препаратов на основе перекиси водорода – это неприятный вкус и неустойчивость. Эти недостатки система отбеливания VISALYS компенсирует ароматическими веществами (перечная мята) и особой формой. Отбеливающий гель VISALYS наносится двухкамерным шприцем. В первой камере находится стабильная перекись водорода, во второй – активирующие компоненты и добавки для уменьшения возможных послеоперационных осложнений. Непосредственно перед применением – при выдавливании – компоненты смешиваются. Таким образом, сохраняется эффективность препарата и увеличивается срок хранения. Непродолжительный срок действия – это особое преимущество перед препаратами на основе карбамидпероксида. Согласно многочисленным исследованиям большую роль при выборе материала играют щадящее действие и простое применение материала. Этим требованием система отбеливания VISALYS соответствует в полной мере.

Отбеливающая система предложена в двух концентрациях. Для домашнего отбеливания рекомендуется система с 7,5% гелем, что соответствует примерно 22% препарату на основе карбамидпероксида. Эффект достигается за счет применения шин вакуумной формовки. Для профессионального применения рекомендуется 13,5% гель, что соответствует примерно 35% препарату на основе карбамидпероксида. Этот гель можно использовать как для живых, так и для депульпированных зубов. Его можно наносить прямо на зубы или использовать шины вакуумной формовки.

Домашнее отбеливание

Успех домашнего отбеливания во многом зависит от пациента. Домашнее отбеливание равномерных, неярковыраженных желтых или светлокоричневых тонов вполне реально. Сначала врач должен установить вид и степень окрашивания, затем – проинформировать пациента о возможных изменениях цвета. Комбинация из домашнего и профессионального отбеливания усиливает эффект. Для полного достижения оптимального результата отбеливание надо проводить не более, чем на 2 оттенка по шкале VITA. Побочным эффектом при домашнем отбеливании может явиться краткосрочная чувствительность на холод и тепло. Эти эффекты вызваны слишком глубоким проникновением окисляющих веществ в эмаль, поэтому для уменьшения риска необходимо произвести лечение кариеса и поврежденных пломб. По этой же причине необходимо закрыть оголенные шейки и корни зубов. В качестве альтернативы в этих местах можно укоротить шины, чтобы исключить длительное воздействие отбеливающего геля на данные участки.

Фото 1. Исходная ситуация перед началом процедуры домашнего отбеливания. Первоначальный цвет лучше всего задокументировать с помощью фотографии с использованием цветовой палитры Фото 2. Перед началом отбеливания проводится профессиональная чистка зубов

Фото 3. Для создания вакуумных шин выполняются слепки (например, с помощью Kettosil, производства фирмы Kettenbach GmbH & Co. KG) Фото 4. Аппликационные шины укорачиваются на 1мм до края десны. Резервуары на лабиальной стороне необязательны

Риск получения послеоперационных осложнений при использовании 7,5% VISALYS-геля уменьшается за счет добавки нитрата калия и непродолжительного срока действия.

Первоначальный цвет желательно сфотографировать для сравнения с результатом отбеливания.

Это необходимо для документации успеха процедуры. Также нужно точно выяснить желаемый пациентом цвет. Если требуется изменение цвета не более, чем на 2 оттенка, то рекомендуется домашнее отбеливание.

На первом этапе проводится профессиональная очистка зубов от окрашиваний внешнего происхождения, зубного камня и налета. Для изготовления аппликационных шин выполняются слепки верхней и нижней челюсти.

Резервуар для геля на лабиальной стороне зубов необязателен. Аппликационные шины изготавливаются из мягких шин вакуумной формовки.

Мягкие шины имеют толщину 1 мм, их кладут в вакуумный прибор грубой стороной вниз. После нагревания в течение 55–60 секунд можно начинать процесс вакуумной формовки. После охлаждения (примерно 5 минут) шину обрезают ножницами до правильной формы. В идеальном случае она должна быть обрезана на 1 мм от края десны. Мягкие ткани не должны быть закрыты для уменьшения раздражения слизистой оболочки. Обработка шины вращающимся инструментом (полировка) необязательна.

Фото 5. На первой процедуре пациенту объясняют как наполнять шины для отбеливания. Для каждого отбеливаемого зуба в соответствующую полость шины наносится капля геля размером с булавочную головку

Во время второй процедуры пациент получает инструкции по использованию шины и отбеливающего геля.

Шину нужно носить по 30 минут дважды в день. Перед тем как шина надета, пациент должен почистить зубы как обычно. Затем в каждый отпечаток зуба на шине нужно нанести небольшую, размером с головку булавки, каплю отбеливающего геля. После того, как пациент надел шину, необходимо удалить излишки геля ватной палочкой. После снятия шины необходимо снова почистить зубы. После использования шина промывается чистой водой и убирается в специальную коробку.

Уже через 2–3 дня применения очевидно изменение цвета зубов на 1 оттенок. Пациент может воспринять это изменение как слишком малое. В этом случае помогает фотография, сделанная до начала терапии. Желаемый результат достигается примерно через 2 недели с начала терапии. Последние 3 дня процедуры пациент должен будет носить по 3 часа в день шину с бесцветным флюоридгелем. Это необходимо для минерализации зубов и для уменьшения риска гиперчувствительности.

Домашнее отбеливание характеризуется надежностью использования и гарантией успеха, особенно при желтых и коричневых окрашиваниях. При тетрациклиновых окрашиваниях не рекомендуется домашнее отбеливание, так как это редко приводит к успеху.

Профессиональное отбеливание

13,5% отбеливающий гель разработан специально для применения в стоматологическом кабинете. Он соответствует примерно 22% карбамидпероксидгелю.

Профессиональное отбеливание возможно как для живых, так и для депульпированных зубов. Отбеливание живых зубов возможно через комбинацию обоих видов геля при домашнем отбеливании. Изначальная диагностика и изготовление шины – такие же, как при домашнем отбеливании. На первом этапе пациент носит в течение 30 минут шины, наполненные 13,5% отбеливающим гелем. В течение этого времени пациент находится у врача. Затем уже дома пациент проводит домашнее отбеливание с 7,5% гелем, следуя полученным указаниям. Благодаря применению геля с более высокой концентрацией, можно достичь лучшего результата и сократить продолжительность терапии. Эта комбинация из двух гелей рекомендуется как стандартная.

Фото 6. После надевания шины все избытки геля тщательно удаляются ватной палочкой Фото 7. Уже через 2–-3 дня заметно изменение цвета больше, чем на 1 уровень

Фото 8. Применение профессионального отбеливания в рамках комплексной реставрационной терапии. Желаемый цвет документируется с помощью цветовой палитры Фото 9. Результат профессионального одночасового применения VISALYS Professional. Желаемый цвет достигнут, далее можно подбирать цвет реставрации боковых зубов

Фото 10. Для получения оптимального результата при выполнении цельнокерамической реставрации часто необходимо отбеливание зубов, окрашенных после эндодонтического лечения Фото 11. Заметное осветление зубов после 2 этапов (по 4 дня) применения 13,5% отбеливающего геля VISALYS. Затем зуб покрывают цельнокерамической коронкой, используя стекловолоконный штифт

Впоследствии 13,5% отбеливающий гель может быть нанесен прямо на лабиальную сторону зубов. При прямом нанесении необходима защита десен посредством коффердама или нанесения жидкого коффердама. Затем наносится отбеливающий гель равномерным слоем толщиной 1 мм. Спустя 30-60 минут воздействия гель тщательно смывается водой. Этот способ подходит для отбеливания одиночных или группы зубов. В рамках восстановительной терапии возможно отбеливание непроникающих окрашиваний, которые не удалось устранить при домашнем отбеливании.

Фотографии 8 и 9 иллюстрируют цветовой подбор фронтальных зубов нижней челюсти в рамках подготовки к выполнению реставрации в области боковых зубов. После одночасового воздействия VISALYS-геля с высокой концентрацией возможно заметное отбеливание передних зубов.

Отбеливание окрашенных зубов после эндодонтической обработки может выполняться как отдельная процедура или как предварительная обработка перед установкой коронок или мостов. Для оптимального результата особенно важна обработка окрашиваний обточенного зуба в рамках восстановительной терапии с использованием керамических коронок или мостов.

Для проведения внутреннего отбеливания необходимо убрать пломбировку канала на 2 мм ниже шейки зуба. Затем ее покрывают прослойкой из стеклоиономерного или цинк-фосфатного цемента. В идеальном случае подкладочный слой должен заканчиваться на высоте границы эмали зуба. 13,5% отбеливающий гель можно вносить прямо в полость, которая таким образом будет закрыта.

Через 3-5 дней гель необходимо заменить. Уже через 2 процедуры будет заметен результат. Фотографии 10 и 11 показывают результат внутреннего отбеливания 13,5% VISALYS-гелем после двух четырехдневных процедур.

Инструкции для пациентов

Независимо от выбранной формы нанесения геля пациенты должны на все время отбеливающих процедур отказаться от употребления красящей пищи. При употреблении кофе, красного вина, кока-колы, напитков из черники, малины, моркови возможно отрицательное воздействие на результат отбеливания.

Также следует отказаться от употребления овощных соков и цитрусовых, так как они способствуют повышению чувствительности.

Если пациент все же становится чувствительным к холоду и теплу, при домашнем отбеливании следует сократить количество ежедневных процедур. Вместе с этим необходимо наносить фторсодержащий гель, например на ночь. Применение цветных гелей (например, Duraphat) противопоказано. Если чувствительность ярко выражена, рекомендуется применение зубных паст, содержащих хлорид стронция, и ополаскивателей для рта, содержащих фтор. После того, как жалобы пациента исчезнут, можно продолжать отбеливающие процедуры.

Заключение

Применение VISALYS-геля особенно востребовнно в рамках эстетической терапии. С представленными концентрациями геля возможна обработка как живых, так и депульпированных зубов. Существенно сокращенная продолжительность действия и высокая надежность применения особенно понравятся пациентам.