В настоящее время нет другого такого материала, о котором бы столько говорили, как об оксиде циркония. Зубной техник-мастер г-н Эрнст Хегенбарт, который уже долгое время вплотную занимается оксидом циркония, рассказывает, насколько оправдано столь пристальное внимание к данной теме, и как он оценивает потенциал оксида циркония.

Г-н Хегенбарт, когда оксид циркония привлек Ваше внимание и почему?

Эрнст А. Хегенбарт: Уже много лет реставрационная стоматология находится в поиске идеального, не содержащего металла материала. После завершения моего обучения еще 30 лет назад я начал свою работу как техник-керамист, применяя тогдашнюю технологию изготовления классических керамических жакетных коронок на платиновой фольге. Металлокерамические работы в то время ограничивались двумя системами. Джон Маклин (John McLean) возглавлял ранние разработки по улучшению прочности классических керамик при помощи увеличения доли оксида алюминия в основе материала (HiCeram, Vita). Разработки Майкла Седаун (Michel Sadoun) по стеклоинфильтрации оксида алюминия (InCeram, Vita) в конце восьмидесятых годов могут считаться вехой в улучшении стабильности цельнокерамических коронок. Превосходные эстетические возможности керамики InCeram были доказаны талантливым коллегой Клодом Зибер (Claude Sieber), а также другими техниками. Вскоре выяснилось, что технические возможности традиционного лабораторного оборудования по обработке более стабильных материалов ограничены. И только с появлением управляемых компьютером машин удалось раздвинуть известные на тот момент границы точности и стабильности. Представленная же в 1994 году Мэттсом Андерсоным (Matts Anderson) система Procera оказалась настоящим прорывом. Основные понятия “CAD/CAM”, “Outsourcing” и “Computer Intergrated Manufacturing” (CIM) в одночасье вошли в широкое употребление. В самом деле, компания Nobel Biocare c сиcтемой Procera была первым производителем на стоматологическом рынке, который предлагал продукт “E-commerce” (продукт компьютерных технологий) задолго до того, как появилось само понятие. Я был вначале единственным техником в Германии, который работал в клинической практике с системой Procera. Некоторые мои концепции и идеи были использованы при создании облицовочной керамики AllCeram для колпачков Procera. Между тем, в мире установлено уже более 1,5 миллионов коронок, изготовленных по технологии Procera. В процессе поиска более стабильных материалов наше внимание в последние годы привлек оксид циркония (ZrO2) – исключительно интересный “биологический” материал.

Рис.1. Стоматологическая реставрация жевательных зубов оксидом циркония с облицовкой cercon® ceram (Degussa Dental) показана для клинического использования не только вследствие своей стабильности, но также из-за особого качества поверхности керамики.

В чем Вы видите выдающиеся преимущества оксида циркония, обусловленные его внутренним строением?

Эрнст А. Хегенбарт: Когда речь идет об оксиде циркония в первую очередь имеется в виду стабилизированный иттрием тетрагональный оксид циркония (TZP), который уже много лет сто тысяч раз применялся для протезирования тазобедренного сустава. Биологическая переносимость в данном случае полностью доказана. Выдающиеся свойства, такие как высокая прочность (от 900 до 1200 МПа) и почти в два раза более высокая вязкость при изломе по сравнению с оксидом алюминия, делают оксид циркония востребованным в тех областях, где необходима высокая стабильность в течение долгого времени при высоких нагрузках.

При каких показаниях, по Вашему мнению, следует использовать оксид циркония?

Эрнст А. Хегенбарт: По моему мнению, только одно обстоятельство, а именно технологически сложная обработка оксида циркония, ограничивает спектр показаний. На сегодняшний день возможно изготовление единичных коронок, многоединичных мостов, штифтовых реставраций, вплоть до супраструктур имплантатов. Особым клиническим показанием к применению я вижу постериорный период – не только в связи со стабильностью – а, прежде всего, из-за положительных свойств поверхности специальной облицовочной керамики cercon® ceram (Degussa Dental) в окклюзии. По моему мнению, каркасы из оксида циркония – материал имеет очень низкий коэффициент термического расширения – не следует облицовывать какой-либо керамикой для титана с ограниченными эстетическими возможностями. Cercon® ceram была первой керамикой, разработанной специально для данного специфического применения.

Рис.2 и 3. Трехединичный мост для протезирования фронтальных зубов из оксида циркония. Мосты облицовываются специально разработанной для данного материала керамикой, имеющей широкие эстетические возможности.

На какой системе базируется Ваш опыт?

Эрнст А. Хегенбарт: Мой опыт базируется на работе с Procera AllZirkon для изготовления единичных коронок, изготовленных по технологии CAD/CAM, также на применении cercon® ceram для изготовления единичных коронок и трехединичных мостов, кроме того, на изготовлении коронок для имплантатов с керамическими супраструктурами, в том числе и из оксида циркония.

С какими недостатками оксида циркония Вы столкнулись в практическом применении?

Эрнст А. Хегенбарт: Как практичный человек я всегда стараюсь оценить любую новую технологию с точки зрения результатов, которые я уже получал ранее в сотрудничестве с известными и опытными техниками. С тех пор, как мы работаем со стереомикроскопом, точность посадки получила новый масштаб. Кроме того, я считаю, что мы должны достигать нашей цели, а именно создания высококачественных работ, используя максимально простые средства. Как зубной техник я должен признать, что лимит возможностей, которые можно реализовать вручную, почти исчерпан. Сегодня посредством компьютерного дизайна и оборудования с компьютерным управлением возможно получение стандартной точности посадки каркаса, в то время как добиваясь ее в лаборатории, с изготовлением керамического плеча мы вынуждены приложить немалые усилия. В практической работе временные затраты лаборатории по обработке каркасов из оксида циркония – не важно каким образом они будут изготавливаться – должны быть не больше, чем при работе по традиционной схеме. Любая система работы с оксидом циркония, при которой затраты на изготовление каркаса будут выше, может рассматриваться только в том случае, если будут предоставлены соответствующие возможности по ценообразованию. В качестве первого приобретения для лаборатории, которая хочет производить каркасы из оксида циркония, я бы посоветовал турбину с водяным охлаждением, как, например Shape-Air фирмы Nobel Biocare. В самом деле, при помощи данной турбины оксид циркония лучше шлифуется, чем оксид алюминия. Негативный клинический аспект я вижу в больших усилиях, которые необходимо приложить при интраоральном удалении подобного моста.

Рис. 4. По технологии Procera с 1994 г. были изготовлены во всем мире 1,5 миллионов единичных коронок. Изображенные колпачки из Procera AllZirkon существуют с 2001 г.	Рис. 5. Индивидуально изготовленная головка имплантата из оксида циркония (Ankylоs Balance, Degussa Dental).	Рис.6. Коронка, облицованная cercon® ceram, зафиксированная на головке имплантата на рис.5.

Какое впечатление производят на Вас сегодняшние CAD/CAM- и CAM-системы? Насколько они технологически зрелы для использования и достойны больших инвестиций?

Эрнст А. Хегенбарт: Спектр возможных потребностей в финансировании удивил и меня. Раньше инвестиция в печь для обжига, равная 10.000 – 12.000 DM была пределом. Готовность нести большие инвестиции может быть расценена как позитивная тенденция лаборатории для достижения процветания в будущем. По моему личному мнению, скорее всего из фирм, предлагающих данные системы, удержатся только те, которые работают в данном секторе после продолжительных исследовательских работ и которые уже зарекомендовали себя. Компетенция в области работы с керамическими массами также является важным фактором. Я бы рекомендовал каждому пользователю не только тщательно ознакомиться с предлагаемой технологией изготовления каркасов из оксида циркония, но и перед принятием решения оценить потенциал облицовочной керамики для оксида циркония. Пока мы живем за счет результатов от готовых, облицованных керамикой работ, а не от каркасов!

Главным вопросом остается, как и ранее: “Outsourcing” (использование услуг внешних источников), это значит изготовление каркаса в производственном фрезерном центре или “In-house” (на собственной базе), т.е. изготовление каркаса с помощью CAM (Computer Aided Manufactoring) в собственной лаборатории для получения выгоды в процессе собственного производства.

Будущее за фрезерными центрами?

Эрнст А. Хегенбарт: Если мы говорим о “фрезерных центрах”, то должны учитывать следующие важные отличия: одно, если будут такие “work-stations” (рабочие центры) как для технологии Procera (лаборатория инвестирует только в сканер), другое, если коллеги создадут специализированные фрезерные центры, которые будут изготавливать каркасы для других лабораторий. Высокий уровень загруженности одного или нескольких основных рабочих центров с почти промышленным размахом производства, по моему мнению, позволит создать более разумное ценообразование по сравнению с фрезерным центром, имеющим соответствующие ожидания по прибыльности. Даже лаборатории в США, которые тысячами производят коронки из Procera, – заметим, что ежемесячно – используют возможности Outsourcing. Другие выбирают путь личного контроля, производства и получения выгоды с помощью прибора в собственной лаборатории, работающего по технологии CAМ, как например cercon® от компании Degussa Dental. Оба пути могут быть успешными. Решающим фактором остается функциональная и соответствующая эстетическим требованиям облицовка изготовленного каркаса керамикой. Подобный “high-end-product” (продукт высокого уровня для заключительного этапа работы) заслуживает того, чтобы техник-керамист приложил соответствующие креативные усилия по его использованию.

Что с Вашей точки зрения, как зубного техника, является наиболее целесообразным: фрезерование заготовок оксида циркония в предварительно спеченном или полностью спеченном состоянии?

Эрнст А. Хегенбарт: Некоторые системы работы с оксидом циркония, и здесь прежде всего стоит назвать систему DCS, концентрируются на фрезеровании полностью спеченных блоков. При этом необходимо учитывать не только активное задействование и износ инструментов, но и значительный фактор времени, затрачиваемого на процесс многочасового фрезерования. При фрезеровании предварительно спеченных блоков время фрезерования значительно короче и составляет от 15 до 40 минут, в зависимости от размера заготовки. При этом, однако, необходим этап многочасового процесса последующего спекания. Решающими факторами являются результат, усилия по окончательной обработке в лаборатории и достигаемая прецизионность. Исследования др. Ван Томсона (Van Thomson, Rochester University/USA) доказали снижение качества материала при фрезеровании окончательно спеченных блоков. Здесь просматривается преимущество фрезерования только предварительно спеченных блоков. Моё личное мнение – добьется признания метод фрезерования предварительно спеченных блоков, так как вопрос усадки при спекании нашел всестороннее математико-технологическое решение.

В соответствии с материаловедческими in-vitro-исследованиями профессора Др. Х. Ф. Капперта (H.F. Kappert, Universitaet Freiburg) в системе соединения каркаса из оксида циркония и облицовочной керамики для циркония работают аналогичные механизмы, как и в металлокерамике. Основываясь на Вашем практическом опыте, могли бы Вы подтвердить это применительно к требованиям по оформлению каркаса, толщине стенок коронки и соединительных элементов и т.п.?

Эрнст А. Хегенбарт: Как ведет себя в полости рта (интраорально) какой-либо материал, на мой взгляд, можно установить только эмпирически или, основываясь на точных долговременных клинических исследованиях. Современная стоматология должна быть построена на – опять вынужден использовать английское лексическое заимствование – “evidence based dentistry” (стоматологии, базирующейся на доказательствах). In-vitro-исследования очень важны, однако, не заменяют при этом реальную клиническую картину. Решающим, на мой взгляд, является правильное показание к методу лечения в правильном случае. Короче говоря, основные принципы металлокерамики в отношении дизайна каркаса и толщины соединительных элементов применимы к мостам из оксида циркония. Показатель толщины коронки я рекомендую задавать не менее 0,4-0,5 мм. Причиной тому является чувствительная термическая взаимозависимость между каркасом из оксида циркония и керамикой для циркония.

А как обстоят дела с эстетикой? О подходящих, новых разработках облицовочных керамик для оксида циркония было не так много информации.

Эрнст А. Хегенбарт: Я разделяю Ваше мнение. Производители еще слишком фиксированы на технологических аспектах соответствующих систем. Действительно, может создаться впечатление, что облицовка каркаса имеет вторичное значение. В течение многих лет я был подключен к процессу разработки керамических материалов. От системы креативных красок (Сreativ-Color-System) фирмы Ducera Dental через керамику Duceragold до облицовочной керамики AllCeram для колпачков из Procera я имел возможность влиять на инновавционные продукты. Cercon® ceram, стеклокерамика для каркасов из оксида циркония, как мне кажется, является вершиной технологического развития керамических масс. Cercon® ceram является низкотемпературной керамикой – температура обжига от 720° до 780° С – с ориентированными в будущее свойствами. Особенно радует меня, что при этом нашли свою реализацию и мои идеи о модификаторах, массах с эффектами опалесценции и флюоресценции.

Были ли у Вас уже неудачи при использовании оксида циркония, если да, то какого рода, и каковы на Ваш взгляд причины?

Эрнст А. Хегенбарт: Период применения еще слишком короток для того, чтобы давать оценку относительно клинического успеха. Что касается системы cercon®, то можно сослаться на исследования, выполненные на базе университета г. Цюриха под руководством профессора Петера Шефера (Peter Schaefer) по 22 трехединичным мостам из оксида циркония и имевшим стопроцентный успех.

Думаете ли Вы, что реставрации из оксида циркония смогут долгосрочно вытеснить давно испытанную металлокерамику?

Эрнст А. Хегенбарт: Видите ли, уже 20 лет я провожу курсы и читаю доклады во многих уголках мира. Экономические возможности и политика в вопросах здравоохранения внутри различных общественных систем заставляют выглядеть иллюзорно мысли о том, что такие высокотехнологичные продукты смогут заменить традиционную металлокерамику. Только люди из некоторых стран с высоким уровнем благосостояния и малый слой состоятельных людей в других уголках мира смогут позволить себе иметь высококачественные стоматологические реставрации. Еще долгое время и у нас металлокерамика по причине своих универсальных терапевтических возможностей будет занимать заслуженное место. В любом случае, в последние годы четко прослеживается тенденция активного успешного использования цельнокерамических систем. При этом решающим фактором служат растущие ожидания и постоянно улучшающийся уровень информированности наших пациентов в вопросах эстетических возможностей в современной стоматологии. Также не стоит забывать и экономические аспекты. Затраты, возникающие при создании первоклассной металлокерамической реставрации с керамическим плечом, индивидуальным подбором цвета и техникой послойного нанесения, значительны. Опыт показывает, что средняя металлокерамическая работа не “держится всю жизнь”. В особенности часто недостаточно тщательно прорабатываются такие биологические аспекты как оформление края, контуры коронки, Pontic-Design, выбор материала и функциональность. Пациенты, которым заменяют традиционный металлокерамический мост на высокоэстетичную цельнокерамическую реставрацию из биологически совместимых материалов, демонстрируют, как правило, высшую степень удовлетворенности и не могут больше представить себе возможность иметь во рту какой бы то ни было металл.

В заключение я хотел бы остановиться на следующем аспекте: для чего мы используем наше время, если компьютер может взять на себя выполнение определенных процессов? – Наша профессия все более характеризуется различным видом привлекаемых услуг. В будущем коммуникация, планирование лечения конкретного случая, эстетический дизайн, выбор цвета с помощью проводимых компьютерных замеров и другие аспекты стоматологической эстетики займут важные позиции. Довольные пациенты – результат успешной работы коллектива. Технологический прогресс и использование новых материалов в реставрационной стоматологии и протезировании должны способствовать достижению данной цели.

Эрнст А. Хегенбарт
(Ernst A. Hegenbarth)


Род. 23.01.1951 в Майнатал (Mainatal), Германия
1967 – 1971 обучение в качестве зубного техника в лаборатории Caesar (Франкфурт-на-Майне, Германия)
1971 – 1981 зубной техник в различных стоматологических практиках и лабораториях с основной задачей по формированию окклюзии и стоматологической реабилитации с помощью керамических реставраций
1981 экзамен на титул мастера-зубного техника
1981 – 1982 сотрудничество с Азами Танака (Asami Tanaka), Скоки (Skokie), (Иллинойс, США)
c 1982 самостоятельная деятельность в г. Брухкёбель, недалеко от Франкфурта-на-Майне, Германия
1983 открытие института повышения квалификации для проведения курсов и семинаров
Разработчик системы креативных красок (Creativ-Color-Systems), член Европейской Академии эстетической стоматологии (“European Academy for Aesthetic Dentistry”), “International Society for Dental Ceramics”, ISDC London и редакционного совета журналов “Implantologie”, “Quintessenz der Zahntechnik”, “teamwork”, “Practical Periodonists & Aesthetic Dentistry”.
Деятельность в качестве руководителя практических курсов: курсы по технике моделирования из воска, формированию керамической окклюзии, эстетике и цветовому соответствию (в Европе, США, Японии, Австралии, Бразилии и Южной Америке).
Деятельность в качестве докладчика: докладчик на международных симпозиумах по керамических массам в Лиссабоне (Португалия), Новом Орлеане (США), Париже (Франция), Киото (Япония), Орландо (США). “Academy of Osseointegration”, New York 1996; “Greater New York Academy of Prosthodontics” 1997; “American Dental Society of Europe”, Strasbourg 1998; “European Academy of Aesthetic Dentistry”, Paris 1998, Bergen 1999, London 2000; “American Association of Oral and Maxillofacial Surgery”, New Orleans 1998; “3rd International Congress of Dental Technology”, Yokokama, Japan 1998; “British Academy of Aesthetic Dentistry”, Wales 1999