Ключи к эндодонтическому успеху. Этапы подготовки корневых каналов

Стоматология вообще и эндодонтия в частности развивается семимильными шагами.

В.Н.Чиликин доцент кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, зам. председателя секции Эндодонтии СТАР

Стоматология вообще и эндодонтия в частности развивается семимильными шагами. Не успели наши соотечественники разобраться в особенностях работы с римерами, файлами, хедстремами и другими не менее “стремными” инструментами, а уже у всех на слуху профайлы, Джи Ти Файлы. Только начали привыкать и понимать последовательность работы вышеназванными вращающимися механическими инструментами, а нам уже говорят, что это вчерашний день и надо обучаться методике работы с протейперами.

Одним словом нелегко быть стоматологом, и не только российским – дискуссии о преимуществах той или иной методики подготовки корневых каналов (К.К.) не прекращаются.

На наш взгляд достоинства есть почти у каждого метода (и лучшим является тот, которым вы овладели в совершенстве), но главное, что зачастую забывают спорящие стороны – это то, что ручные методы подготовки К.К. включают в себя элементы применения вращающихся инструментов и наоборот.

Традиционное качество самих инструментов гарантировано такими марками, производителей как Maillefer, Кегг, VDV, Beutelrock, Mani. Инструменты этих фирм в полном ассортименте представлены на российском рынке. За долгие годы занятий эндодонтией лично для себя я сделал выбор на инструментах фирмы Maillefer, в которых меня устраивает, прежде всего, качество. Думаю, что оно несколько предпочтительнее по сравнению с другими названными фирмами. И второй аспект – это дополнительные различные устройства и приспособления, которые прелагает фирма Maillefer: эндодонтические линейки, боксы для хранения инструментария, устройство для предварительного сгибания инструментов и т.д. и т.п., что делает работу стоматолога комфортной.

Последние публикации, посвященные инструментальной подготовке К.К., касаются методов работы с вращающимися никель-титановыми машинными инструментами. (Вильям Бен Диксон, Овсепян А.П., 2001; Детлер Хайдеманн, Сузанна Сцен и др., 2001, Пол Даммер).

Мои социологические опросы свидетельствуют о том, что на стоматологических факультетах недостаточное внимание уделяют даже методам ручной эндодонтической подготовки К.К., не говоря о вращающихся никель-титановых инструментах: профайлах, Джи Ти файлах, протейперах, которые достаточно дороги, и у ВУЗов нет ни средств для их закупок, ни учебных часов на такую подготовку студентов. ВУЗовская сетка учебных часов не резиновая, а если учесть, что и реставрационные технологии не стоят на месте, то становится ясно, почему наши выпускники являются достаточно «сырым материалом», окончив ВУЗ. Поэтому, роль постдипломного образования приобретает особую значимость: учеба в интернатуре, клинической ординатуре, хороших учебных центрах, созданных различными фирмами и ВУЗами.

И все же начинать обучение эндодонтическому мастерству надо не с высшей математики, чем являются, на мой взгляд, методы работы с вращающимися инструментами, а с арифметических правил.

Как всегда, т.е. и в этой публикации я обращаюсь, прежде всего, к молодым коллегам, для которых считаю необходимым обосновать системный последовательный подход в инструментальной подготовке К.К., используя при этом инструменты и различные устройства фирмы Maillefer.

Прежде, чем приступить к работе мы должны определиться для себя и пациента в необходимости после эндодонтического лечения изготовления на зуб коронки. В том случае, если за эндодонтическим лечением сразу последует ортопедическое лечение, то мы имеем полное право для облегчения дальнейших эндодонтических процедур, связанных, прежде всего, с определением рабочей длины К.К., сошлифовать жевательные бугры и сформировать горизонтальную площадку, на которую будет упираться резиновый или металлический ограничитель (стопор) измерительного файла. Эту манипуляцию лучше проводить с помощью цилиндрического алмазного бора. Затем вскрываем полость зуба, производим ампутацию коронковой пульпы и формируем доступы к устьям К.К. Одна из ошибок на этом этапе заключается в том, что эту операцию врач проводит обычными алмазными или твердосплавными борами, которые в лучшем случае истончают свод дна полости зуба (в норме он слегка выпуклый) или, в худшем случае, перфорируют дно полости зуба. Помогают избежать этих негативных явлений специальные боры для механического и даже турбинного наконечника. Особенностью данных боров является неагрессивный, тупой, как бы скругленный кончик.

Такими борами невозможно перфорировать дно или стенки зуба, при этом сохраняется свод дна полости зуба.

Отпрепарированная соответствующими борами полость зуба должна отвечать требованию «симптома прямой ручки файла», т.е. ручка файла не должна входить в полость зуба под углом, и в зеркале должны быть видны все (три-четыре) устья каналов.

К сожалению, как показывают опросы, наши стоматологи не используют данные боры в своей практике из-за элементарной неинформированности.

После ампутации корешковой пульпы приступаем к поиску (обнаружению) устьев К.К. Для этой манипуляции фирма Maillefer и предложила специальные инструменты: С+ файлы, облегчающие процедуру поиска устьев.

Следующим шагом в эндодонти-ческой практике необходимо расширить устья К.К. Недаром все ведущие эндодонты рекомендуют, независимо от выбранного метода, начинать инструментальную подготовку К.К. с расширения именно устьев – и вот почему.

Дело в том, что одной из особенностей пульпы является резкое отличие в строении коронковой (более васкуо-лизированной) пульпы от корневой, в которой больше соединительнотканных элементов. Вторая особенность заключается в том, что коронковая пульпа не ограничивается рамками полости зуба, а входит в К.К. приблизительно на 3 мм, этим фактором и объясняется кровоточивость пульпы в области устьев, которая так мешает стоматологам. Кровотечение усугубляется, если у пациента имеется сопутствующая патология в виде гипертонической болезни или нарушения углеводного обмена. У женщин это явление усугубляется в так называемые критические дни.

В момент расширения устьев К.К. происходит ампутация всей коронковой пульпы. Промывание перекисью водорода и водой с последующим высушиванием обеспечит в дальнейшем комфортную работу эндодонта.

Расширяя устья К.К., мы одновременно придает им воронкообразную коническую форму, что в последующем облегчит введение в них инструментов и гуттаперчевых штифтов. Очень легко расширение устья К.К. осуществляется дрилями GATES GLIDEN.

Если будет проблема с приобретением данного инструмента, то эту операцию можно осуществить удлиненным конусовидным фиссурным или шаровидным бором. Конечно, воронкообразного конуса при использовании шаровидного бора не получается, но устье расширим и ампутацию пульпы произведем. Следующий шаг будет зависеть от ширины К.К. Если по данным предварительного снимка (лучше внутриротового) мы имеем широкий К.К., например, небный или дистальный в жевательных зубах или, как правило, широкие К.К. бывают в центральных резцах верхней челюсти, в клыках обеих челюстей, тогда мы имеем право войти в них пульпоэкстракторами соответствующих размеров. В этих случаях удалить корневую пульпу удается иногда с дельтовидными ответвлениями. В узкие, склерозированные К.К. следует сразу вводить измерительный ример, смазав его эндолубрикантом и выставив предварительную рабочую длину по снимку. Пройдя римером 2/3 предварительной рабочей длины, к инструменту присоединяем апекслокатор и под контролем показаний прибора погружаем ример в К.К. до тех пор, пока прибор не покажет, что кончик инструмента находится у апекса. На этом этапе, чтобы окончательно скорректировать рабочую длину, следует сделать снимок зуба с введенным в К.К. измерительным римером. Иногда показания апекслокатора и рентгеновского снимка не совпадают.

Определив рабочую длину и измерив ее с помощью специальной линейки, на инструментах, которыми будем производить в дальнейшем инструментальную подготовку К.К. – а это могут быть как ручные файлы, так и профайлы, протейперы – в зависимости от выбранного нами метода выставляем рабочую длину. Инструменты лучше расставлять с выставленной рабочей длиной в специально разработанный фирмой Maillefer бокс, внутрь которого заливают антисептик, а сверху он закрыт губкой, в которой и размещаем в определенной последовательности инструменты. Технология работы инструментами в К.К. подробно разбирается нами на авторских курсах по эндодонтии.

Следует не забывать, что перед введением инструмента его необходимо смазывать в эндолубриканте. После выведения из К.К. очистить и оценить, прежде всего, состояние апикальной трети инструмента.

В процессе работы К.К. промывают 0,5-3% раствором гипохлорита натрия, используя специальные шприцы или ультразвуковые приборы. При промывании антисептиком не следует применять высоких концентраций гипохлорита натрия (5,25%) и избыточное давление, чтобы избежать попадания антисептика в периодонт.

Исследования показывают, что низкие концентрации раствора гипохлорита натрия обладают практически теми же антисептическими свойствами, а при случайном попадании на слизистую оболочку полости рта или периодонт они действуют не столь агрессивно. В случае использования слабых концентраций можно обойтись без дополнительного промывания (после антисептика) корневых каналов дистиллированной водой.

Подготовив К.К. к пломбированию (в области апикального сужения до размера файла №25 или 30) мы высушиваем К.К. бумажными абсорберами, иногда дополнительно используем препараты типа Hydrol (Septodont).

Следующим этапом отмечаем «защипкой» на гуттаперчевом штифте расстояние на 0,5 мм меньше рабочей длины, вводим штифт в К.К. и делаем рентгеновский снимок.

Если мы производили снимок ранее с измерительным римером, основываясь на показаниях апекслокатора, то снимок с гуттаперчевым мастер-штифтом можно исключить.

Затем берем каналонаполнитель на размер меньше, чем файл, которым мы закончили формировать апикальный упор и, не включая реостат стоматологической установки, убеждаемся, что каналонаполнитель свободно достигает области апикального сужения. Выводим каналонаполнитель из К.К., выставляем на установке 150-200 об/мин., погружаем спираль каналонаполнителя в эндогерметик типа АН Plus (Dentsply) или Sealapex (Kerr), вводим инструмент на рабочую длину в К.К., включаем реостат установки и плавно вынимаем вращающийся каналонаполнитель из К.К. Все. Никаких лишних манипуляций. Корневой канал подготовлен к введению гуттаперчевого мастер-штифта в случае использования метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи.

В одной статье невозможно охватить все аспекты эндодонтии. Сегодня мы остановились на ключевых, основополагающих моментах, знание и последовательное выполнение которых помогает нам достигнуть вершин мастерства.

Надеемся, что в дальнейших публикациях мы продолжим разговор на данную тему.

Материал предоставлен фирмой ДЕНТАЛЕА-ДЕНТСТАР: www.dentalea.ru