Коронковое подтекание: клинические и биологические аспекты успеха эндодонтического лечения

Данная публикация представляет собой выдержки из методического пособия (серия Endodontics: Colleagues for Excellence), изданного и свободно распространяемого Американской Эндодонтической Ассоциацией (AAE).

Данная публикация представляет собой выдержки из методического пособия (серия Endodontics: Colleagues for Excellence), изданного и свободно распространяемого Американской Эндодонтической Ассоциацией (AAE).

То, что явление коронкового микроподтекания оказывает влияние на долгосрочность эндодонтического лечения, известно уже более 90 лет.
Ранние исследования в этой области фокусировались на качестве препарирования и обтурации корневых каналов как на основных факторах обеспечения успеха лечения в отдаленной перспективе.
Влиянию же некачественных восстановлений коронковой части зуба придавалось мало значения.

В середине 80-х годов прошлого века стало ясно, что второй по важности причиной неудачного эндодонтического лечения кроме собственно неудачной реставрации является загрязнение корневых каналов. Результатом стало появление значительного количества исследований, рассматривающих данный аспект лечения. В них было выявлено множество возможных причин загрязнения и акцентировано внимание на роли врача в предотвращении коронкового подтекания после проведения лечения корневых каналов.

Известно, что заболевания пульпы и периодонта, как правило, вызываются находящимися там микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Следовательно, исключение проникновения микроорганизмов в пульпарную камеру и корневые каналы является основной целью профилактической и восстановительной стоматологии. Система корневых каналов, однажды вскрытая, становится прибежищем различных штаммов микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и определенного количества недопрепарированных и некротизированных мягких тканей.

Основными целями лечения корневых каналов являются:
1. Удаление из системы корневых каналов поврежденных тканей;
2. Качественная обтурация очищенных и обработанных каналов;
3. Предотвращение повторного загрязнения запечатанных каналов в дальнейшем.

Даже хорошо заполненные каналы могут быть повторно загрязнены. Это может произойти в случае:
1. Наличия временного интервала между лечением канала и выполнением реставрации;
2. Неправильного использования материала для временного пломбирования;
3. Наличия незамеченной трещины зуба;
4. Некачественно изготовленной реставрации – имеется в виду ситуация, когда в силу разных причин не обеспечено должной герметичности или реставрация не введена в прикус;
5. Рецидивного кариеса.

В перечисленных ситуациях система корневых каналов может загрязняться оральной микрофлорой и продуктами её деятельности. Исследования показывают, что при наличии микроподтеканий реставрации становится возможным проникновение микроорганизмов в запечатанную систему корневых каналов, что вызывает повторное загрязнение и приводит к неудачному результату лечения в целом.

Естественно, что в такой ситуации для стоматолога наиболее актуальным становится вопрос времени – с какой скоростью происходит повторное загрязнение, т.е. через какое время придется проводить повторную обработку каналов, если финальная реставрация не была выполнена сразу после эндодонтического лечения и прошло слишком много времени.

Чему равно “слишком много”?

По прошествии какого времени надо повторить эндодонтическое лечение – этот вопрос продолжает терзать стоматологов. Конечно, на эту тему проводились исследования, однако четкой зависимости появления микроподтеканий от времени так и не было выявлено. Исследования in vitro показали корреляцию между продолжительностью подтекания и полным инфицированием уже обтурированного канала.

Поскольку на подтекание оказывают влияние различные факторы, само по себе время не является определяющим. Качественное (или некачественное) выполнение базовых составляющих эндодонтического лечения – тщательная очистка, расширение, дезинфекция и обтурация каналов – также серьезно влияет на достижение удачного результата.

В такой ситуации высокой степени неопределенности очень важным фактором становится опыт, а при его недостаточности – наличие в вашей команде “чувства локтя”, когда Ваш коллега, имеющий больший опыт в выполнении эндодонтического лечения, может дать нужный совет. Подобный “коллективный подход” к эндодонтическому лечению дает больше шансов на успех в лечении.

Что нужно для успеха

Таким образом, все, что может сделать стоматолог для предотвращения коронковых подтеканий в зубах, прошедших эндодонтическое лечение, это:
• Правильное препарирование до эндодонтического лечения.
• Тщательность в очистке, прохождении и обтурации каналов.
• Качественное временное закрытие каналов во время и после лечения.
• Качественное выполнение реставрации.
• Своевременность реставрации и обеспечение атравматичного окклюзионного взаимодействия.
• Долгосрочное наблюдение и контроль качества лечения.

Если какие-либо из этих этапов были выполнены неудовлетворительно, это может приводить к микроподтеканиям. На фотографиях 1а, 1б и 1в приведены три различных случая подтеканий – плохое прилегание коронки, неадекватное запечатывание пульпарной камеры и случай, когда материал, выбранный для обтурации, не обеспечивал плотного прилеганич к стенкам канала.

Препарирование до эндодонтического лечения

Причиной большого количества неудач в лечении в целом, вызванных подтеканием, являются ошибки именно на этом этапе лечения: асептика является краеугольным камнем качественного эндодонтического лечения.

Полное удаление кариозных тканей и поврежденных реставраций, обеспечение достаточного выступания краев зуба над тканями десны как для установки раббер-дама, так и без него, проверка зуба на наличие сколов и трещин являются основными факторами предотвращения подтеканий как на этапе планирования, так и непосредственно при выполнении эндодонтического лечения.

Тщательность в очистке, прохождении и обтурации каналов

Желательным в данном случае является идеальное запечатывание каналов, но временные материалы и материалы для обтурации не всегда позволяют достичь этого результата по механическим или биологическим причинам.

В первую очередь стоматолог должен сфокусировать все свое внимание на тщательности прохождения и очистки каналов. По окончании этого процесса необходимо произвести качественную объемную обтурацию.

Наиболее часто встречающиеся на этом этапе ошибки, приводящие к неудовлетворительному результату лечения в целом, это:
• использование единичного конусного обтуратора;
• недостаточное или неправильное применение запечатывающего материала;
• неполное пломбирование корневого канала.

Качественное временное закрытие каналов

Ошибки в закрытии временным материалом во время или после эндодонтического лечения являются наиболее частыми причинами последующих подтеканий.

Неудовлетворительное временное пломбирование может быть вызвано недостаточной толщиной временного закрытия, неправильным внесением материала и неправильным обеспечением окклюзии.

В США в качестве временных пломбировочных материалов, как правило, используются материалы Cavit, TERM и IRM. После помещения ватного тампона в пульпарную камеру необходимо внести временный материал в полость без пор и щелей. Тампон по размеру должен быть минимальным и плотно размещенным с тем, чтобы в дальнейшем предотвратить поднятие или выступание из полости временного материала.

Невыполнение этих требований приводит к микроподтеканиям и вторичному кариесу (фото 2а, 2б).

Когда врач выполняет временное закрытие во время эндодонтического лечения, выполняемого за несколько посещений, в канал должны помещаться такие лекарственные средства как, например, гидроксид кальция. Такой антимикробный материал служит барьером для проникновения микроорганизмов в канал. В то же время, такие материалы не должны использоваться как замена качественному временному закрытию или для “улучшения” долгосрочного временного закрытия.

Материалы, используемые между посещениями или непосредственно после эндодонтического лечения, являются лишь временными и не могут быть надежной защитой в течение долгого времени. Большинство исследований эффективности подобных материалов проводились в искусственных условиях, в которых невозможно учесть все реальные клинические параметры.

Таким образом, использование временных материалов базируется на результатах и ожиданиях, получаемых in vitro, что не всегда соответствует реальному результату in vivo и их действительным возможностям.

Для адекватной герметизации минимальная толщина временного закрытия должна составлять 4 миллиметра. В реальной жизни такое временное закрытие остается эффективным не более трех недель. Если временный материал используется дольше этого срока, это неизбежно приводит к возникновению подтекания.

Качественное выполнение реставрации

Не все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение, нуждаются в непрямом восстановлении – установке штифта, культевом восстановлении и закрытии коронкой. Использование в резцах штифтов, культевых восстановлений и коронок не всегда оправдано за исключением случаев с большой потерей тканей зуба.

Исследования показали, что резцы, восстановленные при помощи бондов и композитных материалов при обеспечении доступа с лингвальной стороны, демонстрируют не только большую прочность, чем восстановленные при помощи штифта и коронки, но и имеют меньшую вероятность возникновения подтеканий по сравнению с резцами, восстановленными с помощью стеклоиономеров. Последнее верно и для тех резцов, эндодонтическое лечение которых проводилось с доступом через коронки.

На рентгенограмме 3 видна качественно выполненная прямая реставрация, обеспечивающая минимальный риск возникновения подтекания.

В отличие от резцов, моляры и премоляры после эндодонтического лечения требуют композитного восстановления культи и, при необходимости, применения штифта. Идеальными материалами для культевых восстановлений можно считать (в различных случаях) амальгамы, применяемые с адгезивами, и армированные композитные материалы. Стеклоиономерные материалы не обладают достаточной для культевого восстановления прочностью.

При культевом восстановлении и последующей обработке под коронку следует учитывать следующее: граница между структурами зуба и материалом для восстановления культи должна находиться как минимум на 2 миллиметра выше края десны, чтобы обеспечить правильную установку коронки, не вторгаясь в область “биологической ширины” (см. сноску 1).

Фото 3. На рентгеновском снимке – качественно выполненная прямая реставрация, обеспечивающая минимальный риск возникновения подтекания, что являет собой отличный пример взаимодействия специалистов в эндодонтии и реставрации.

В том случае, если край коронки проникает в зону биологической ширины, пациент может испытывать дискомфорт, особенно при чистке зубов щеткой или флоссом, не очищая эту область в достаточной степени. Это приводит не только к скоплению бактерий и формированию зубного камня, но также к углублению периодонтальных карманов, вторичному кариесу и последующим подтеканиям.

Правильное планирование восстановления анатомии зуба после эндодонтического лечения – это только один из шагов к успеху. Для исключения подтеканий может потребоваться также:
• Сохранение части неповрежденной структуры зуба для совмещения с реставрацией;
• Защита бугров в зонах значительных нагрузок для снижения риска фрактур;
• Стабилизация и упрочнение культи зуба за счет использования пульпарной камеры и коронковой части каналов для адгезивной ретенции;
• Оставление в канале не менее 4-5 миллиметров апикально конденсированной гутаперчи при размещении штифта;
• Отказ от применения штифтов, создающих в канале эффект “клина” во время приложения нагрузки;
• Отказ от применения штифтов, толщина которых превышает 1/3 ширины канала;
• Применение раббер-дама для изоляции при постановке штифта с целью избежать загрязнения;
• Применение термического воздействия для удаления излишка гутаперчи перед фиксацией штифта;
• Размещение штифта в канале непосредственно сразу после препарирования для минимизации возможного загрязнения;
• Отказ от размещения штифтов в зубах, имеющих малую костную поддержку. Силы, действующие на штифт концентрируются в апикальной части канала. Таким образом, штифт предпочтительно должен заходить не менее, чем на 4 миллиметра за край альвеолярного отростка без нарушения обтурации;
• Применение штифтов с параллельными стенками, имеющими зубчатую поверхность и фиксируемыми адгезивно, так как они являются идеальными с точки зрения распределения сил в канале;
• Применение для фиксации углеродных или стекловолоконных штифтов цементов двойного отверждения и адгезивов. Стеклоиономеры и композиты не показаны для фиксации таких штифтов.

Своевременность реставрации и обеспечение атравматичного окклюзионного взаимодействия

Завершение восстановления анатомической формы зуба после его эндодонтического лечения должно быть выполнено через минимально возможный промежуток времени. Важным является и обеспечение атравматического окклюзионного взаимодействия. Переменное воздействие чрезмерных нагрузок может привести к нарушению фиксации штифта или реставрации и привести к подтеканию или фрактуре зуба.

Долгосрочное наблюдение и контроль качества лечения

Наблюдение пациента после лечения и последующие лечебные процедуры необходимы по причине увеличения вероятности подтеканий с течением времени. Наблюдение включает внешний осмотр с выявлением признаков и симптомов подтеканий, рентгенографическое исследование. Особое внимание следует обращать на сопутствующие признаки, описанные выше – вторичный кариес, ухудшение краевого прилегания и прочее.