Современная эндодонтия — компромисс безопасности и эффективности

А.П. Овсепян, врач-стоматолог, г Москва, «Биосан»

А.П. Овсепян

Главная цель эндодонтического лечения — это удаление воспаленной или некротизированной пульпы из всей системы корневого канала, а также очистка, формирование, дезинфекция и подготовка, насколько это возможно, всей корневой системы для трехмерной обтурации от устья и до апекса.
    Совершенно очевидно, что внедрение вращающихся никель-титановых инструментов в практику стало движущей силой в установлении новых стандартов препарирования и формирования корневых каналов, и на сегодняшний день использование никель-титановых инструментов включено в образовательную программу в подавляющем большинстве дентальных школ во всем мире.
    Если до последнего десятилетия прошлого столетия основным инструментом для расширения и формирования корневого канала являлись ручные инструменты типа к-файла, то за последние 10—15 лет, естественно постепенно, первенство переходит к никель-титановым ручным и вращающимся инструментам, как к более эффективным и предсказуемым. Изменилась и техника препарирования. Если главенствующее место при препарировании классическими ручными инструментами занимает техника «степ-даун» (от апекса до устья), то с появлением никель-титановых инструментов с повышенной конусностью внедряется в повседневную практику техника «краун-даун» (от коронки вниз), а также техника «double-flared», комбинация обеих методик. Возможности техники краун-даун привели к усовершенствованию никель-титановых вращающихся инструментов, что сделало препарирование и формирование корневого канала более эффективным и предсказуемым.
    На сегодняшний день получили известность в эндодонтии около десятка различных систем никель-титановых вращающихся инструментов первого поколения, характеризующиеся безопасным кончиком, плоскими радиальными кромками, прямым углом режущей грани и повышенной конусностью (до 6%). Эти системы положительно зарекомендовали себя как инструменты для безопасного машинного препарирования, но все-таки имели некоторые ограничения в применении. В последние годы появились новые системы вращающихся NiTi файлов, такие как «Протейпер», «Флексмастер», К3. Они обладают более агрессивными режущими способностями, благодаря режущим лезвиям типа К, переменной конусности и полуагрессивному кончику. Серьезные исследования показали, что препарирование никель-титановыми инструментами первого и второго поколения позволяет избежать таких серьезных ошибок, как создание уступов на стенках канала, перфорация, проталкивание дентинных опилок за апекс, которые являются частыми осложнениями при использовании традиционных инструментов из стали. Одним из главных преимуществ является сокращение времени обработки корневого канала, центрированное положение инструмента в канале, предсказуемое препарирование с созданием конического просвета. Все типы никель-титановых инструментов для эффективного и безопасного препарирования предназначены для применения со специализированными наконечниками с различными электрическими приводами. Практически все производители рекомендуют использовать их в скоростном режиме от 150 до 300 оборотов в минуту для большинства инструментов. Безопасность применения никель-титановых инструментов зависит не только от скорости их вращения, но и от усилия, приложенного к ним, поэтому большинство устройств оснащены микропроцессорными системами контроля момента вращения и скорости. Хочется добавить, что не только производители, но и ведущие специалисты в области эндодонтии рекомендуют перед использованием любых типов вращающихся никель-титановых инструментов предварительное обследование корневого канала ручными инструментами типа К. Это необходимо для предварительного расширения и поддержания проходимости корневого канала на всех этапах для последующего успешного препарирования корневого канала никель-титановыми вращающимися инструментами. Это очень важный момент, показывающий, что появление никель-титановых инструментов означает не отказ от ручных классических инструментов, а их интегрированное применение.
    Цель этой статьи — объективное информирование и отражение положительного практического опыта использования ручных традиционных инструментов, никель-титановых инструментов первого и последующих поколений не только в отдельности, но и совместное их использование для решения различных клинических задач. В последнее время появился ряд статей, в которых пытаются сравнивать ручное препарирование с машинным, а также никель-титановые инструменты разных поколений. И даже делаются серьезные заявления о недостаточной практичности машинного препарирования, что не соответствует действительности, так как очевидно, что прогресс остановить невозможно и внедрение никель-титановых инструментов в эндодонтическую практику изменило не только взгляды на механическую обработку каналов, но также отразилось на стандартах эндодонтического лечения.
    Наиболее популярными в мире и в нашей стране являются инструменты производства фирмы Dentsply-Maillefer (Швейцария) — мирового лидера в производстве эндодонтических инструментов.
    В нашей клинике мы широко используем никель-титановые инструменты — «Профайлы», систему «ДжиТи файлов» и инструменты последнего поколения — «Протейперы».
    Система «Профайлов» (Dentsply-Maillefer) является одной из первых, и в течение многих лет доказала, что может обеспечить предсказуемые результаты в любых клинических случаях. Эта система принесла действительно революционные новшества — это повышение конусности до 4—6% для основных инструментов и 5—8% для Орифис шейперов — инструментов для формирования устья корневого канала. Радиальные плоские кромки, неагрессивный кончик инструмента и никель-титановый сплав, обладающий исключительными технологическими возможностями, сделали препарирование корневого канала быстрым, эффективным, предсказуемым, и в то же время безопасным. Преимущество никель-титановых инструментов научно обосновано, и огромное количество публикаций за последнее десятилетие подтверждает этот факт. Конечно, были попытки усовершенствовать эту систему. Так, на основе ее была разработана система ДжиТи файлов, которая конструктивно не отличается от Профайлов, но изменилась соразмерность верхушки инструмента и конусность увеличена до 12%. Конструкторы стремились к универсализации инструментов, снижению их числа и адаптации к анатомическим особенностям корневых каналов. Инструменты условно разделены на три группы — для малых, средних и больших каналов.
    Но практикующие врачи вскоре убедились, что даже самые совершенные и безопасные инструменты иногда теряли свою эффективность в сложных клинических случаях. Это сильно кальцифицированные каналы, узкие и длинные каналы, изогнутые в нескольких плоскостях, и сильно искривленные каналы. И даже применение «Профайлов» и «ДжиТи файлов» в комбинации с ручными инструментами было малоэффективно в подобных клинических случаях. Дело в том, что при создании этих инструментов особое внимание было уделено безопасности. Радиальные плоские кромки, неагрессивный кончик инструмента — все это делает инструмент безопасным, но в то же время неэффективным в некоторых клинических случаях. И в последние годы была разработана новая система никель-титановых инструментов — Протейпер. По сравнению с аналогами только инструменты компании «Дентсплай Майллифер» имеют конусность до 12%, а инструменты системы Протейпер до 19%, что является огромным преимуществом, так как позволяет создать хороший доступ в апикальную треть корневого канала для эффективной очистки и трехмерной обтурации, и для этого необходимо всего лишь несколько инструментов.
    Очевидно, что при конструировании этой системы преследовались совершенно определенные цели — создание универсальной системы, включающей минимальное количество инструментов, но агрессивных при прохождении корневого канала.
    Система состоит из шести инструментов. Базовая серия включает в себя три инструмента для формирования коронковой части корневого канала — SX, S1, S2 и три инструмента для окончательного препарирования — F1, F2, F3.
    Методика препарирования и последовательность использования инструментов уже неоднократно описана в литературе. Рекомендуемая скорость для никель-титановых инструментов Протейпер 250—300 об/мин. По данным последних исследований, предлагается увеличение скорости до 400 об/мин. при использовании инструментов SX и S1 для препарирования коронковой части. Для средней трети рекомендуется использование инструментов S1 и S2 на скорости 250—300 об/мин. А для обработки апикальной части предлагается снижение скорости до 150 об/мин. с использованием инструментов F1, F2 и F3. Ввиду высокой агрессивности инструментов Протейпер многие клиницисты высказывали предложение использовать эти инструменты также и в мануальном режиме для решения особо сложных задач, в которых применение электроприводов представляет большой риск, особенно при обработке S-образных, особо узких и искривленных каналов. И наконец, на сегодняшний день имеется небольшое приспособление, которое одевается на хвостовик инструмента, превращая его из машинного в ручной. Техника работы ручным «Протейпером» очень проста. Инструмент необходимо ввести в канал и вращать его по часовой стрелке до плотного заклинивания. Происходит эффективное срезание дентина со стенок корневого канала. Далее инструмент вращают против часовой стрелки на 90 градусов и извлекают его, тем самым удаляя срезанный дентин. Возможность использования инструментов «Протейпер» в мануальном режиме расширяет диапазон их применения.
    Хочется остановиться на действительно выдающихся конструктивных особенностях этой группы инструментов.
    Благодаря оптимальному балансу между шагом и углом спирали данные инструменты обладают превосходной режущей и эвакуационной способностью и уменьшают тенденцию к заклиниванию инструмента в канале.
    Полуагрессивный направляющий кончик разных размеров позволяет инструменту апикально продвигаться в канале.
    Трехгранное, выпуклое поперечное сечение инструмента придает ему достаточную прочность, острые режущие кромки обеспечивают высокую режущую способность и агрессивность инструмента и уменьшают контакт между кромками файла и дентином корневого канала.
    Многократное постепенное увеличение конусности придает гибкость и снижает торсионную нагрузку.
    Комбинированное последовательное применение инструментов системы «Протейпер», «Профайл» и «ДжиТи» дает возможность правильной подготовки каналов любой сложности достаточно быстро, используя преимущества обеих систем для уменьшения риска осложнений. Уникальные конструктивные особенности формирующих Протейперов SX, S1 и S2, конусность которых доходит до 19% у основания инструмента, позволяют эффективно препарировать коронковую область и легко создавать доступ к апикальной части. Инструмент обладает высокой агрессивностью, и оператору достаточно удерживать инструмент, не давая ему внедриться в глубину канала, и выметающими движениями формировать коронковую треть любой конфигурации, при этом эвакуируя отработанные массы. Массивное трехгранное поперечное сечение увеличивает сопротивление инструментов к торсионной нагрузке, но в то же время относительно снижена их гибкость и сопротивление к усталости при циклической нагрузке. Снижение гибкости клинически не столь важно для инструментов S1, S2 и F1, но в случае несоблюдения протокола применения могут возникнуть осложнения при использовании инструментов SX, F2 и F3 в сильно изогнутых каналах. В противоположность им такие инструменты, как «Профайлы» и «ДжиТи файлы», обладают уникальной гибкостью. В то же время они слабее и могут повреждаться при повышении торсионной нагрузки.
    Агрессивные лезвия «Протейперов» очень эффективно срезают большие массивы дентина при соприкосновении со стенками канала. При этом снижается трение между инструментом и стенками канала, что приводит к снижению торсионной нагрузки и, естественно, сокращает время обработки. Благодаря режущей способности кромок каждый из инструментов серии «Протейпер» обрабатывает определенную часть канала, тем самым уменьшая количество отработанной массы. Очень важно отметить, что пока агрессивные кромки находятся в контакте со стенками канала, они продолжают активно срезать дентин. С одной стороны, это является большим преимуществом, но, с другой стороны, существует риск переинструментации канала и повреждения инструмента и поэтому время экспозиции инструмента в канале должно быть не более 10 секунд.
    Но, несмотря на все эти бесспорные преимущества, при использовании финишных файлов F1, F2 и F3 для обработки апикальной части, в особенности в искривленных каналах, сложно создать определенную конусность, что затрудняет подбор мастер-штифта или обтуратора «Термафил». Это связано с конструктивными особенностями этих инструментов. В противоположность «Профайлы» и «ДжиТи файлы» демонстрируют ограниченное латеральное препарирование и эффективность срезания дентина со стенок корневого канала. Но вместе с тем ограниченная режущая эффективность «ДжиТи файлов» является их главным достоинством. Имеется в виду, что инструмент продолжает резать дентин до тех пор, пока не придаст каналу свою форму, после чего резание прекращается. В случае, если инструмент не извлекается из канала на этом этапе, плоские радиальные края создают сильное трение, и инструмент испытывает высокую торсионную нагрузку. Режущие и формирующие способности инструментов «ДжиТи» и «Профайлов» в особо узких и кальцифицированных каналах ограничены по сравнению с «Протейперами», но зато дают прогнозируемую точную финальную конусность в апикальной части корневого канала. Припасовка мастер-штифта или обтуратора становится совершенно простой, удобной и прогнозируемой.
    Хотелось бы отметить главные достоинства и преимущества этих инструментов, а также некоторую ограниченность их возможностей.
    Формирующие инструменты системы «Протейпер2 великолепны при обработке коронковой части и создании прямого и гладкого доступа в апикальную треть. «ДжиТи файлы» очень полезны при создании конусного канала определенного диаметра, что упрощает подгонку обтурирующих штифтов.
    Не надо забывать, что каждый вид инструментов предназначен для решения определенных клинических задач. В одних случаях они отлично работают, а в других случаях малоэффективны, так как анатомия корневых каналов так сложна и разнообразна, что одна серия инструментов не может быть эффективна во всех случаях. Из вышеуказанного следует, что эти две группы инструментов имеют различные достоинства и преимущества, а также некоторые ограниченные возможности. Они ни в коем случае не конкурируют между собой, а могут быть использованы как самостоятельно, так и успешно интегрированы для решения самых сложных клинических задач.

Возможности интегрированного использования

- Определите предварительно рабочую длину (рентгендиагностика).
    - Создайте проходимость корневого канала с помощью гибких и тонких стальных К-файлов (№ 10, 15, 20).
    - Используйте формирующий файл S1 до сопротивления или на предполагаемую рабочую длину, насколько это возможно.
    - Используйте SX для коронарного расширения до ощущения сопротивления или же, насколько возможно, на предполагаемую рабочую длину.
    - Используйте инструмент S2 на ту же глубину, что и инструмент S1.
    - Определите точную рабочую длину с помощью апекслокатора.
    Вариант №1
    Дальнейшее препарирование с использованием Профайлов в следующей последовательности: .04/35, .04/30,.04/25,.04/20 на всю рабочую длину.
    Вариант №2
    Используйте инструменты S1 и S2 на полную рабочую длину.
    Откалибруйте апикальное сужение инструментами F1, F2 или F3 на всю рабочую длину в течение 1 сек. Если есть необходимость калибровки под определенную конусность для обтурации, используйте Профайлы соответствующей конусности, применяя методику «обратным шагом», отступя от апекса, для придания конусности апикальной части.
    Вариант №3
    Прохождение формирующими инструментами S1 и S2 и, если есть необходимость использовать инструмент для коронкового расширения, SX. Дальнейшее препарирование канала, используя инструменты Профайл в следующей последовательности: .06/25, .06/20, .04/25, .04/20 по необходимости на полную рабочую длину. Если необходимо расширить апикальное сужение, используйте серию инструментов большего размера.
    Вариант №4
    Прохождение формирующими инструментами S1 и S2 и, если есть необходимость использовать инструмент для коронкового расширения, SX. Дальнейшее препарирование канала, используя ДжиТи файлы в следующей последовательности: .08/20, .06/20, .04/20 для узких каналов. Для средних и широких каналов использовать соответственно инструменты серии 30 или 40.
    Как видно из вышесказанного, вариантов интегрированного использования может быть достаточно много. Это зависит от клинической ситуации, анатомических особенностей и задачи, которую необходимо решить в конкретной ситуации.

Литература

1. Gutmann J.L. Root canal preparation with rotary instruments: ProFile - ABCs for the new users. Chapter 6 / Editor - S.Wei, DENTSPLY Asia. — 2000.
2. Ruddle C.J. Nickel-titanium rotary systems: review of existing instruments and geometries//Dentistry Today. — 19(10). — 2000. — 86—95.
3. Ruddle C.J. The ProTaper advantage: shaping the future of endodontics//DENTSPLY Asia Update. — 10. — 2001. — 3—8.
4. Ruddle C.J. The ProTaper endodontic system: geometries, features and guidelines for use//Dentistry Today 20(10). —2001. — 60—67.
5. Goerig A.C., Michelich R.J., Schultz H.H. Instrumentation of root canals in molar using the step-down technique // J Endod. — 1982. — 8. — 550—554.
6. Marshall F.J., Pappin J. A crown-down pressureless preparation root canal enlargement technique. Technique Manual. Oregon Health Sciences University. — Portland, OR, 1980.
7. Morgan L.F., Montgomery S. An evaluation of the crown-down pressureless technique//J. Endod. — 1984. — 10. — 491—498.
8. Ruiz-Hubbard E., Gutmann J.L., Wagner M.J. A quantitative assessment of the canal debris forced periapically during root cana instrumentation using two different techniques//J Endod. — 1987. — 13. — 554—558.
9. Ruddle C.J. Cleaning and shaping the root canal system / In Pathways of the Pulp, 8th edition. — Cohen S & Burns RC (eds.) Mosby, St. Louis, 2002.
10. Fava L.R.G. The double-flared technique: an alternative for biomechanical preparation//J Endod. — 1983. — 9. — 76—80.
11. Buchanan L.S. The Art of Endodontics: Files of Greater Taper//Dentistry Today. — 1996. — February.
12. Buchanan L.S. The Standardized-Taper Root Canal Preparation, Part 1: Concepts for Variably Tapered Shaping Instruments//Dentistry Today. — 1999. — February.
13. Buchanan L.S. Shaping Root Canals, Part VI: GT File Technique in Abruptly Curved Canals//Dentistry Today, 1999. — February.