Современное эндодонтическое лечение - Эндодонтия - стоматология онлайн

Цукор С.В., врач-стоматолог клиники “Голливуд”, редактор стоматологического портала www.hdent.ru

Эндодонтическое лечение каналов зуба является важнейшим этапом стоматологического лечения.
С долговечностью успеха эндодонтического лечения напрямую связан срок службы протезирования или реставрации.

Надежная подготовка и обтурация канала является фундаментом для любых последующих реставрационных мероприятий. Переделка неправильно или неуспешно проведенного эндодонтического лечения обычно представляет значительные трудности и нередко связанно с разрушением реставрации, проведенной ранее. При реставрации эндодонтически пролеченного зуба важна правильная нагрузка на зуб. В случае перегрузки эндодонтическое лечение может оказаться несостоятельным.

На примере нескольких клинических случаев из своей практики я хочу познакомить коллег с результатами эндодонтического лечения, которых можно достичь, применяя вращающиеся машинные файлы. Во всех случаях, приведенных в этой статье, использовались эндодонтические инструменты ProFile фирмы Dentsply (Maillefer).

Последовательность представления клинических случаев будет такой (по нарастанию сложности лечения):
1. Неосложненное эндодонтическое лечение при пульпитах.
2. Эндодонтическое лечение при периодонтитах с нелеченными каналами.
3. Эндодонтическое лечение при периодонтитах с ранее пролеченными каналами.

Итак, начнем с неосложненного эндодонтического лечения при пульпитах.

Молодая девушка обратилась в клинику с жалобами на потемнение зуба 16. Также наблюдались кратковременные неприятные ощущения при попадании горячего – холодного на зуб. Классической клиники пульпита не было.

На фотографии 1 – вид зуба в день обращения. Диагностический рентгеновский снимок выявил большое разрушение твердых тканей зуба под пломбой (фото 2).

Я оценил вероятность попадания в пульпарную камеру в процессе ликвидации кариозного дентина как высокую, о чем было сказано пациентке. В смету, составленную на лечение этого зуба, я включил и эндодонтическое лечение трех каналов. Я объяснил пациентке, что иногда шестые зубы могут иметь и большее количество каналов. Это повлечет за собой увеличение стоимости лечения. Как выяснилось позже, предупреждение оказалось очень кстати.

В процессе ликвидации кариозного дентина вскрылась полость зуба. Было проведено раскрытие полости и создан доступ к устьям каналов. При внимательном зондировании дна полости зуба было выявлено наличие четырех каналов. Обнаружился дополнительный медиальный канал. Обработка трех обычных каналов была проведена в одно посещение. Дополнительным каналом я занимался в следующее посещение из-за трудности его обработки, которая потребовала значительного времени. Без использования вращающихся машинных инструментов обработка такого канала потребовала бы еще больших усилий.

Было проведено временное пломбирование каналов зуба Каласептом (Calasept) сроком на одну неделю. На сегодняшний день я провожу этап временного пломбирования каналов антисептиком Каласепт даже в случаях пульпита. Это дает возможность повысить надежность эндодонтического лечения. Происходит воздействие на микрофлору ответвлений каналов, до которых не достал эндодонтический инструмент.

На фото 3 – вид зуба на этапе работы с каналами. Кариозный дентин еще не дочищен до конца. Это сделано специально для сохранения всех стенок зуба, что важно для надежного удержания временной пломбы.

После пломбировки дополнительного канала был проведен рентгеновский снимок, чтобы убедиться в качестве пломбировки именно этого канала (фото 4). Если бы я запломбировал и другие каналы, то на рентгене они могли бы слиться. Из-за этого мне было бы сложно понять, насколько качественно выполнена пломбировка дополнительного канала.

На снимке видно, что канал имеет изгиб 45° и четко выраженный угол. Это создавало дополнительные трудности при обработке. Обработка такого канала с использованием вращающихся машинных инструментов гораздо легче, качественнее и быстрее, чем при использовании ручного инструментария.


Фото 1. Вид зуба в день обращения.	Фото 2. Выявлено большое разрушение твердых тканей зуба под пломбой.

Фото 3. Вид зуба на этапе работы с каналами.	Фото 4. Рентген, выполненный после пломбировки одного дополнительного канала.

Фото 5. Контрольный рентгеновский снимок.	Фото 6. Реставрация керамической вкладкой с перекрытием всей жевательной поверхности.

На контрольном рентгеновском снимке (фото 5) видно ответвление и у дистального канала в апикальной трети.

Пломбировка каналов проводилась обтураторами Thermafil (фирма Dentsply). Герметик для корневого канала – AH Plus (фирма Dentsply).

Завершилось лечение зуба реставрацией керамической вкладкой с перекрытием всей жевательной поверхности (фото 6).

В нижних молярах также достаточно часто встречается четыре канала.

Молодой человек, диагноз – пульпит зуба 36. На фото 7 – вид зуба в день обращения. Обработаны 4 канала (фото 8). На фото 8 – контрольный рентгеновский снимок.

Более сложную задачу представляет собой лечение каналов периодонтитного зуба. В этих случаях могут требоваться большие временные затраты на лечение. Это связанно с неоднократной повторной обработкой каналов и многократным временным пломбированием каналов антисептической пастой.

Мужчина 45 лет, диагноз – периодонтит зуба 18. Восьмые зубы часто имеют нетипичное строение и представляют определенные трудности для качественного эндодонтического лечения еще и в силу недостаточности доступа.

Данному пациенту планировалось замещение отсутствующих зубов 17, 16, 14 при помощи имплантатов. Постоянный мостовидный протез с опорой на 18-15 и консолью вместо 14 решено было не делать, учитывая неопределенность прогнозов на зубы 18 (периодонтит) и 15 (периодонтит) и повышенную функциональную нагрузку. Установив имплантаты, мы сделали мостовидный временный армированный металлом пластмассовый протез на эти зубы. В дальнейшем планировалось оставить зуб 18 под коронкой, не соединенной с другими зубами.

На фото 10 – вид зуба в начале лечения. Проведена обработка каналов инструментами Profile. Под Каласептом этот зуб держали три месяца. Через каждый месяц я проводил повторную обработку и закладывал свежую порцию Каласепта.

Каналы запломбированы обтураторами Thermafil (фото 11-12). В дальнейшем в зуб был установлен анкерный штифт. Культя под коронку была восстановлена композитом светового отвержения (фото 13).

Молодой человек 27 лет, диагноз – периодонтит зуба 37. На фото 14 – вид зуба в день обследования. На диагностическом снимке видно разрежение периапикальных тканей (фото 15). Проведена обработка каналов (фото 16).

В данном случае, как и в предыдущем, зуб находился под Каласептом три месяца. Трижды была проведена смена временной пасты с повторной обработкой каналов. Каналы были запломбированы обтураторами Thermafil. На контрольном рентгеновском снимке видно улучшение состояния периапикальных тканей. Клиника периодонтита, которая наблюдалась в начале лечения, сейчас полностью отсутствует (фото 17).

Зуб восстановлен керамической вкладкой (фото 18). В дальнейшем было проведено удаление зуба 38 для ликвидации кармана между 37 и 38 и обеспечения надежности и долговечности реставрации зуба 37. Также было предложено лечение зуба 36.


Фото 14. Вид зуба в день обследования	Фото 15. На снимке – разрежение периапикальных тканей

Фото 16. Проведена обработка каналов	Фото 17. Клиника периодонтита полностью отсутствует

Фото 18. Зуб восстановлен керамической вкладкой

В данном случае демонстрируется значительное улучшение состояния периапикальных тканей после использования Каласепта.

На фото 19 – 35 зуб в день обращения. Диагностический рентгеновский снимок – фото 20.

Через три месяца лечения Каласептом канал обтурирован Thermafil (фото 21 и 21а). Произведена реставрация керамической вкладкой (фото 22).


Фото 19. 35 зуб в день обращения	Фото 20. Диагностический рентгеновский снимок

Фото 21	Фото 21-21а. Через три месяца лечения Каласептом. Канал обтурирован Термофилом

Фото 22. Реставрация керамической вкладкой

Перелечивание ранее неудачно пролеченных каналов, представляет самые большие трудности для врача. Не всегда возможно распломбировать и качественно обработать зубы, леченные резорцин-формалиновым методом или запломбированные цементами. Но и в этих случаях применение машинных вращающихся инструментов облегчает работу.

К нам обратилась молодая женщина, которая являлась пациенткой другой стоматологической клиники. Там ей готовили зуб 47 под протезирование металлокерамическими коронками. Зуб был депульпирован с профилактической целью перед препаровкой под коронку. Это устаревший подход и, возможно, было бы лучше этого не делать. В данном случае можно предположить опасения врача вскрыть полость зуба в процессе препарации из-за медиального наклона зуба. Зуб депульпировали и пациентке предложили начать протезирование. Но боли в этом зубе не проходили и через 2 месяца после удаления нерва. Пациентке объясняли, что каналы пролечены хорошо, и необходимо ждать пока утихнут боли. Боль усиливалась и женщина обратилась в другую клинику.

На фото 23 – диагностический рентгеновский снимок. Зуб несколько месяцев вели под Каласептом до полного стихания проявлений периодонтита. Потом каналы были запломбированы обтураторами Термофил.

На фото 24 – контрольный рентгеновский снимок. В этой ситуации распломбировка каналов была проведена инструментами Profile. Данная работа не представляла особой сложности, так как предыдущее эндодонтическое лечение было выполнено с применением гуттаперчи и эндометазона.

В следующем примере рассмотрен случай распломбировки каналов, пролеченных резорцин-формалиновым методом. Даже такие каналы проще и качественнее обработать машинными инструментами.

Пациентка – пожилая женщина, зуб 47, диагноз – хронический периодонтит. Несостоятельность композитной реставрации. Зуб ранее пролечен резорцин-формалиновым методом. Жалобы на редко возникающие боли в зубе при накусывании.

Рентген зуба на этапе диагностики (фото 25). Два канала этого зуба сходились в апикальной трети в один канал. Лечение было выполнено с неоднократным закладывание пасты Каласепт до стихания полностью всех неприятных ощущений.

Два канала зуба запломбированы термофилами (фото 26 и 27). Реставрация выполнена композитным материалом светового отвержения (фото 28).

В случае, легком на первый взгляд, я столкнулся с некоторыми трудностями. Зуб 45 необходимо было качественно эндодонтически пролечить, так как планировалось его использование под ортопедическую конструкцию. Жалоб нет. Старую штифтовую культевую вкладку удалось извлечь достаточно легко. А вот распломбировать канал, ранее пролеченный резорцин-формалиновым методом, получилось только за несколько визитов с применением Эндосольва для резорциненых зубов. Канал имел сильное искривление. На фото 29-30 – зуб до и после лечения.

В своей практике я применял много методов эндодонтической подготовки и пломбировки каналов зубов. В начале профессиональной деятельности я во всех случаях эндодонтического лечения применял метод латеральной конденсации, каналы обрабатывал ручным инструментарием.

Позже, начав работать системой вращающихся машинных файлов Profile фирмы Maillefer, я уже практически не возвращался к работе ручным инструментом, настолько машинные файлы обеспечивали более быструю и качественную обработку каналов. Обтуратор Thermafil позволяет так быстро и качественно запломбировать канал, что тратить время на латеральную конденсацию меня уже не заставить.

Я работал и другими системами вращающихся машинных файлов, например, системой RaCe фирмы FKG (Швейцария). Преимущество этой системы, на мой взгляд, заключается в меньшем количестве инструментов, необходимых для обработки канала.

Будущее эндодонтии – за применением машинных файлов. На сегодняшний день использование ручного инструментария сокращается, но все-таки он необходим, особенно при обработке верхушечной трети канала.