Пульпарно-периодонтальные поражения: интегральный подход к эндодонтической диагностике и лечению - Эндодонтия - стоматология онлайн

В статье использованы выдержки из серии публикаций, издаваемых и свободно распространяемых Американской Эндодонтической Ассоциацией (AAE – American Association of Endodontics) под общим заголовком “Endodontics: Colleagues for Excellence”
Перевод: Е. Косырева

Правильный диагноз — важнеший первый шаг при любом лечении. Внимательная оценка является одним из определяющих факторов для достижения удовлетворительного результата при подозрении на пульпарно-периодонтальные поражения.

И хотя существует важное правило – “здоровая пульпа исключает эндодонтическое лечение”, когда в процесс вовлечен периодонт, необходимо проявить особое внимание. Лучшая политика в таком случае — тщательное обследование, т.к. могущие иметь место взаимодействия пульпы и периодонта усложняют и постановку диагноза, и процесс лечения в целом.

Здоровая пульпа: асимптоматичная пульпа без воспаления, которая отвечает значениям, находящимся в нормальных пределах при тепловом или электрическом испытании.

Жизнеспособная пульпа: пульпа, которая может быть как здоровой, так и нет, но отвечает на тепловое или электрическое испытание.

Пульпарные/периодонтальные поражения: процесс, включающий взаимодействие болезней пульпы и периодонта. Этиология, диагноз и прогноз классифицируют эти взаимодействия или поражения следующим образом:

Пульпарные поражения: Эти поражения имеют строго пульпарное происхождение, но могут симулировать комбинированные поражения и устраняются лечением только канала корня.

Периодонтальные поражения: Эти поражения имеют строго периодонтальное происхождение, но могут подражать комбинированным поражениям и устраняются лечением только периодонта.

1. Первичные пульпарные поражения с распространением в область периодонтальных тканей со вторичным наложением заболеваний периодонта;
2. Первичные периодонтальные поражения с распространением в область пульпарных тканей;
3. Сопутствующие пульпарно-периодонтальные поражения, при которых процессы болезни протекают независимо в обеих тканях.

Состояние пульпы имеет большое значение при наличии периодонтальных поражений. Если пульпа здорова, поражение – полностью периодонтальное. Если пульпа нездоровая или некротизированная, имеется способность к регенерации периодонта после лечения корневого канала.

Для постановки праильного диагноза одних только рентгенограмм, как правило, недостаточно. Прежде, чем приступать к лечению корневого канала всегда проводите периодонтальное исследование.

Пульпарно-периодонтальные взаимоотношения

То, что между пульпой зуба и периодонтом существуют “взаимотношения”, бесспорно и обсуждению не подлежит. Здоровая периодонтальная ткань обеспечивает питание и поддержку для корней. Нездоровая или инфицированная ткань пульпы может способствовать потере прилежания периодонта. Прямая связь между пульпой и периодонтом осуществляется посредством дентинных канальцев, боковых и/или дополнительных каналов и апикального отверстия.

В то время как состояние периодонта, как правило, не влияет на жизнеспособность пульпы, существуют доказательства того, что заболевания периодонта могут влиять на здоровье пульпы. Например, в присутствии длительной болезни периодонта, пульпа может продемонстрировать дегенеративные изменения.

Некоторые исследователи обнаружили наличие схожей микрофлоры в некариозных неповрежденных зубах с нежизнеспособной пульпой и в глубоких периодонтальных карманах. Также побочные продукты воспаленной, инфицированной или некротизированной пульпы могут, продвигаясь по главным или дополнительным каналам, привести к поражению периодонтальных тканей.

То, что может сначала казаться периодонтальным карманом, в сопровождение иссушения и опухания, может быть трактом синуса, происходящим из апикального отверстия или бокового канала. Такой тракт, иссушающий по периодонтальной связке, может “имитировать” болезнь периодонта. В зависимости от тракта дренажа на рентгенограммах можно увидеть различные примеры потери кости. Вариант решения – в тракт синуса необходимо вставить гуттаперчевый штифт, а сделанная рентгенограмма поможет определить происхождение поражения (фото 1).

Пульпарное поражение

Фото 1, a. Нижнечелюстной первый коренной зуб с большим перирадикулярным поражением, распространяющимся в область фуркации	Фото 1, б. Глубокое проникновение в тракт синуса, который вышел через борозду

Фото 1, в. Последующее лечение корневого канала.	Фото 1, г. Повтор через девять месяцев – никакого проникновения в борозду

Фото 1, д. Рентгенограмма через девять месяцев, показывающая превосходное, но не полное заживление

В случаях болезней периодонта, исследования пульпы указывают на ее жизнеспособность. Исследование периодонта покажет увеличенную глубину кармана, с многочисленными формированиями. Повреждение кости обычно распространено более широко и обобщенно, чем при поражениях пульпарного происхождения (фото 2). Необратимые пульпарные поражения могут прогрессировать вдоль поверхности корня к апикальной области, имитируя комбинированное поражение.

Периодонтальное поражение

Фото 2, a. Вертикальный карман на мезиальном нижнечелюстном коренном зубе. Исследования указывают на отзывчивую пульпу	Фото 2, б. Через год после периодонтальной операции и имплантации кости. Отмечено приживание кости, зуб положительно отвечает на исследования пульпы.

Комбинированные поражения 1 типа. Первичные пульпарные поражения с распространением в область периодонтальных тканей со вторичным наложением заболеваний периодонта.

Необратимое воспаление /инфекция пульпарного происхождения, которое, распространяясь гребнеобразно, может вторично привести к болезни периодонта. Бляшки формируются в результате дефекта борозды, ведя к многочисленным формированиям и гингивиту. В отсутствии вмешательства периодонтит будет оказывать влияние на лечение и прогноз.

Когда лечение корневого канала выполнено полностью, прогноз зависит от степени влияния периодонта и качества его лечения. При лечении только корневого канала устраняется только один аспект поражения, и лечение нельзя считать законченным. Комбинированная терапия должна устранить, и пульпарные и периодонтальные дефекты (фото 3).

Комбинированное поражение 1 типа: первично пульпарное, вторично периодонтальное

Фото 3, a. Дооперационная рентгенограмма	Фото 3, б. Когда врач обнаружил губной гингивит по этому зубу, было отмечено полное расхождение кости. Выполнено лечение корня

Фото 3, в. Через четыре месяца, периодонтит был отмечен только на глубине 3 мм	Фото 3, г. После вторичного входа в область, была отмечена полная регенерация кости в области расхождения

Комбинированные поражения 2 типа. Первичные периодонтальные поражения с распространением в область пульпарных тканей.

Зуб с заболеванием периодонта, не реагирующий на лечение периодонта, может иметь нездоровую или некротизированную пульпу. Когда пульпа воспаляется, она оказывает негативное влияние на состояние периодонта.

Комбинированные поражения 3 типа. Сопутствующие пульпарно-периодонтальные поражения, при которых болезнь протекает независимо в обеих тканях.

И заболевания пульпы, и заболевания периодонта могут присутствовать независимо от друг друга. При прогрессировании эти поражения раньше или позже “объединятся”, давая радиографическую и клиническую картину, соответствующую поражениям, обсужденным выше. Некротизированная пульпа, бляшки, формирования и периодонтит будут присутствовать в разной степени. При объединении они сводятся к поражением типа 1 или 2, описанным выше. В такой ситуации необходимо как эндодонтическое лечение, так и лечение периодонта (фото 4). По возможности, лечение корневого канала должно предшествовать лечению периодонта.

Комбинированное поражение 3 типа: сопутствующие пульпарно-периодонтальные поражения

Фото 4, a. Когда было начато лечение корневого канала, пациент был отправлен на исследование состояния периодонта	Фото 4, б. Через три месяца после завершения лечения корневого канала и процедуры приживления кости, периапикальное заживление было очевидно, десневые ткани казались здоровыми

Фото 4, в. Через год, периапикальное поражение продолжало заживать, и дистальный периодонтальный дефект все еще, казалось, улучшался. Исследование зуба показало соответствие в пределах нормы, десневые ткани казались здоровыми	Фото 4, г. Через два года после операции, перирадикулярное поражение зажило, в то время как периодонтальный дефект усугубился. Десневые ткани были исследованы на глубину 4 мм и казались воспаленными

Поражения, воздействующие на периодонт, могут быть результатом неадекватного или неполного лечения корневого канала, перфораций, переломов, или коронкового подтекания, в дополнение к нездоровой или некротизированной пульпе. Лечение может включать нехирургическое и/или хирургическое вмешательство. Когда причина заболевания удалена, существует потенциал для заживления.

Чем больше вовлечение периодонта, тем неблагоприятнее прогноз. Возможность улучшения состояния периодонта должна обуславливать курс лечения.

Пульпарные поражения обычно заживают, если они одиночны или в присутствии незначительных периодонтальных поражений. Это не может иметь место при разрушении кости при болезни периодонта, хотя может быть обратимо в зависимости от степени болезни.

Большое число комбинированных поражений, прежде рассматриваемых как безнадежные, теперь являются предметом изучения. Клинические исследователи продолжают разрабатывать инновационные концепции эндодонтического и периодонтического лечения. Новые материалы предлагают дополнительные возможности в выборе метода лечения пациентов с целью сохранения зубов.

Не стоит также забывать и о комбинированном терапевтическо-хирургическом подходе для сохранения зуба.