Дубова М.А, к.м.н., зам. декана Медицинского Факультета СПбГУ, директор Учебного центра ОАО “Амфодент”, главный врач Стоматологического Центра “Джулио”
Т. А. Шпак, врач-стоматолог стоматологического центра “Джулио”, Санкт-Петербург, врач-консультант компаний KerrHawe и SybronEndo

В данной статье нам хотелось бы представить методику трехмерной обтурации каналов с использованием прибора System B фирмы SybronEndo.

Данный метод дает возможность быстро, качественно и очень надежно пломбировать каналы и получать превосходные отдаленные результаты.

История клинического успеха System B насчитывает около 10 лет.

System B – это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером (рис. 1, 1а).

Прибор работает от аккумулятора. Процесс разогрева активируется касанием пружины на наконечнике. Нагревающие плаггеры сконструированы следующим образом: изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. В этом и заключается отличие метода System B от классического метода Шильдера.

Техника работы System B сложна на первый взгляд – как, например, научиться водить машину: нужно выучить правила, позаниматься с хорошим инструктором и «накатать часы» для получения опыта и практических навыков.

Рис 1	Рис 1а

Техника пломбировки каналов с помощью «System B»:

I шаг

В System B 4 варианта конусности плаггеров 06, 08, 10, 12 (рис.2). Чаще всего в апикальной части канала используется 06 конусность в связи с тем, что при этой конусности мы получаем коническое расширение, достаточное для проведения адекватной ирригации и обтурации системы каналов.

Кроме этого, 06 конусность дает минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых каналах с незначительным искривлением.

Исторически 06 конусность получалась при правильном выполнении техники Step Back с шагом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами.

Подбираем плаггер, исходя из конусности канала, полученной при обработке канала NiTi инструментами (как правило, это плаггер 06 конусности Fine (F)) (рис.2а).

Рис 2	Рис 2а	Рис 3

Вводим плаггер в невысушенный после медикаментозной обработки 3% гипохлоридом канал на максимальную глубину погружения и фиксируем ее с помощью резинового стопотметчика. Определяем длину с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3-5 мм, не доходя до апикального сужения (при пломбировке разогрев гуттаперчи происходит на глубину 5-6 мм). Для того, чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, размещаем стопотметчик на 1 мм короче.

Плаггеры изготовлены из достаточно мягкой стали, благодаря чему возможно их применение в искривленных каналах, при этом необходимо изогнуть плаггер в соответствии с направлением искривления канала.

II шаг

Припасовываем гуттаперчивый штифт в апикальной части канала. Необходимо помнить о направлении канала в трехмерном пространстве. Две оси координат определяются конусностью канала, заданной Ni-Ti машинными инструментами. Третья ось соответствует плоскости физиологического сужения апикальной части.

Для пломбировки канала с помощью System B используются нестандартизованные (конусные) гуттаперчивые штифты:
• 02 конусность Fine-Fine (F-F)
• 04 конусность Medium-Fine (M-F)
• 06 конусность Fine (F)
• 08 конусность Fine-Medium (F-M)
• 10 конусность Medium (M)
• 12 конусность Medium-Large (M-L)
• 14 конусность Large (L) (рис. 2)

Кончик штифтов соответствует #20 или #25 по стандартам ISO. Размер штифтов указывается на упаковке.

Штифт подбираем, исходя из созданной конусности в апикальной части канала.

06 конусности соответствуют:
1. гуттаперчевые штифты К3 с оранжевой полосой;
2. штифты Autofitt с маркировкой Fine ;
3. штифты GT 06.

Определяем размер физиологического сужения с помощью ручного инструмента, его определяет максимальный размер погруженного на рабочую длину К-файла (мастер-файл). В соответствии с размером мастер-файла, верифицируем гуттаперчивый штифт с помощью линейки-калибратора.

После этого припасовываем штифт во влажном канале с гипохлоридом, при этом получаем плотное прилегание штифта в апикальной области и зоне физиологического сужения.

На этом этапе делается рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта.

На рентгенограмме штифт должен располагаться, не доходя 0,5-1 мм до рентгенологического апекса.

III шаг

Обрезаем гуттаперчевый штифт на 0,5-1мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи. Сушим канал.

Вносим смазанный минимальным количеством корневого цемента штифт в канал и равномерно распределяем цемент по стенкам канала.

На приборе выставляем режим Use и Touch, t = 200° С и силу тока 10 мкА.

При правильной адаптации штифта за апексом будет только цемент, что свидетельствует о том, что просвет канала свободен от опилок.

IV шаг

Гуттаперчевый штифт обрезаем разогретым плаггером на уровне устья и конденсируем.

Компания SybronEndo предлагает ручные плаггеры из нержавеющей стали #1 с конусностью 06, 08 и #2 с конусностью 10, 12 (рис. 3).

Ручным плаггером #2 широким торцом конденсируем размягченную гуттаперчу. Плаггер System B в холодном состоянии устанавливаем в устье канала. Активируем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 секунд (за этот промежуток, как правило, не доходим 1 мм до уровня стоп-отметчика на плаггере System B).

Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение в апикальном направлении до стоп-отметчика.

Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не должно превышать 4-5 с. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы.

Если за 3 с нагрева не доходим более 1 мм до стоп-отметчика плаггера, необходимо 3 с подождать, чтобы плаггер остыл. Затем активируем его на 1 секунду.

Если мы достигли стоп-отметчика за 2 с, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической ситуации этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи. Необходимо помнить, что плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии.

V шаг

В течение 10 секунд поддерживаем апикальное давление плаггером System B для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи (рис.3).

VI шаг

Через 10 секунд активируем разогрев плаггера на 0,5 с для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала с поворотом на 90°. Выводим плаггер из канала с хвостовой частью штифта.

Соответствующим ручным плаггером #1 06 конусности Fine (F) конденсируем разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале во избежание возникновения пор.

Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью H-file. Вносят плаггер System B в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течение 0,5 с. Конденсируем разогретую гутаперчу ручным плаггером #1 06 конусности.

В результате получаем герметично обтурированную апикальную часть канала, дельты, дополнительные и латеральные каналы.

Оставшееся свободное пространство канала можно использовать под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломбировку канала.

BackFill – окончательная пломбировка канала

I шаг

Подбираем по конусности гуттаперчу и плаггер для окончательной пломбировки свободного пространства канала.

Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый штифт размещаем в канале и равномерно распределяем цемент по стенкам.

II шаг

Выставляем на приборе System B температуру 100°С, силу тока 10 мкА. Включаем плаггер на 0.5 с и погружаем с равномерным усилием в гуттаперчевый штифт (обычно плаггер погружается на половину оставшегося пространства).

III шаг

Ждем 5 с, поддерживая апикальное давление, затем с легким давлением поворачиваем плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в результате чего штифт полностью остается в канале.

IV шаг

При необходимости для средних и широких каналов припасовываем следующий гуттаперчевый штифт, смазанный корневым цементом, в свободное пространство, оставшееся после выведения плаггера. В узких каналах оставшейся хвостовой части гуттаперчевого штифта достаточно для завершения пломбировки.

V шаг

Выставляем на приборе System B температуру 250°С и обрезаем избыток гуттаперчи в устье канала. Ручным плаггером #2 с широким торцом конденсируем гуттаперчу на 2 мм ниже уровня устья.

Окончательную пломбировку канала BackFill можно выполнить также с помощью системы Microseal (рис. 4), предлагаемой компанией SybronEndo.

Система Microseal включает в себя печку для разогрева картриджей с термопластичной гуттаперчей и машинный инструмент Microseal condensers. Скорость наконечников для работы этой системой 7-10 тыс. об/мин.

Ориентировочное время работы 3-5 секунд.

Мы не будем подробно описывать технологию работы с системой Microseal в данном обзоре, так как эта тема заслуживает отдельной статьи.

Клинический случай

Пациентка обратилась с жалобами на температурные раздражители в области 35 зуба, ночные боли в течение 3-х дней.

Объективно: 35 зуб с несостоятельной реставрацией на пришеечной и окклюзионо-дистальной поверхностях. Пальпация слизистой в области данного зуба безболезненная. Перкуссия 35 слабо положительная.

По рентгенограмме: рецидив кариеса, распространяющийся медиально до рога пульпы (рис. 5).

Диагноз: хронический пульпит в стадии обострения.

План лечения: эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронковой части зуба пломбировочным материалом с применением адгезивной техники.

Лечение: Проведена анестезия Ultracain D-S forte. Очистка всех поверхностей 34, 35, 36 зубов пастой Clean Polish (Рис.6).

Была удалена несостоятельная реставрация на окклюзионно-дистальной поверхности и инфицированный дентин. Наложен коффердам. В связи с тем, что медиальная стенка разрушена выше уровня десны на 2,5 мм, коффердам обеспечивал герметичность доступа, и планировалось лечение в одно посещение, стенка в зоне контакта на этом этапе не восстанавливалась.

Создан прямолинейный доступ в канал корня зуба.

На всем протяжении лечения соблюдался протокол ирригации растворами гипохлорита натрия 3% и раствором ЭДТА 17%, рекапитуляция ручным инструментом #08 по ISO.

После экстирпации пульпы (рис.7), с помощью апекслокатора, инициальным файлом #30 по ISO определена рабочая длина канала – 21 мм (рис. 8, 9).

Устьевая часть канала обработана бором #3 LAAXXESS (рис.10).

Средняя и апикальная часть канала обработаны последовательно файлами К3 06 конусности #55-40 по ISO (рис.11).

Затем был определен мастер-файл (показания подтверждены апекс-локатором), соответствующий #40 по ISO (рис.12).

Проведена окончательная экспозиция раствора гипохлорита натрия 3% в течение 30 мин с заменой раствора каждые 5 мин и обработка раствора ультразуком (рис.13).

Погружаем плагер 06 (Fine) в канале до зоны контакта со стенками канала и замеряем длину, в данном клиническом случае 17 мм (разница составила 4 мм, что достаточно для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала и заполнения дельты) (рис. 14, 15).

После этого выставляем резиновый стопотметчик на плагере на 1 мм короче зоны касания в канале для того, чтобы избежать касания нагретым плагером стенок канала.

Гуттаперчевый штифт 06 конусности (этой конусности соответствуют гуттаперчивые штифты К3 с оранжевой полосой, штифты Autofitt с маркировкой Fine или штифты GT 06) был верифицирован исходя из размера мастер-файла #40 по ISO (рис.16).

Делаем рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта в канале (рис.17).

Укорачиваем гуттаперчевый штифт на 0,5-1 мм и после этого высушиваем канал.

На приборе System B выставляем режим Use и Touch выставляем t = 200° C и силу тока 10 мкА.

Вносим смазанный цементом штифт в канал и равномерно распределяем цемент по стенкам канала.

Гуттаперчевый штифт отжигаем на уровне устья.

Ручным плаггером #2 широким торцом конденсируем размягченную гуттаперчу (рис. 18).

Устанавливаем холодный плаггер Sуstem B в устьевой части канала и активировав его прикосновением к пружине, равномерно продвигаемся сквозь гуттаперчу в течение 3 секунд в апикальном направлении, до погружения плагера до стоп-отметчика (рис. 19).

В течение 10 секунд поддерживаем апикальное давление плаггером для предотвращения возникновения пор.

Не меняя давления, активируем разогрев плаггера на 0.5 с, чтобы отделить плагер от апикальной гуттаперчи и с легким поворотом на 90°, выводим его из канала с хвостовой частью штифта (рис.20).

Ручным плагером #1 (Fine) конденсируем гуттаперчу в канале (рис. 21, 22).

Окончательная пломбировка канала (BackFill) выполнялась с помощью системы Microseal (рис. 23).

После завершения пломбировки канала сделан контрольный снимок (рис. 24).

Устья канала запломбированы Revolution Formula 2 с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus. Коронковая часть зуба восстановлена Point 4 (рис. 25).

Удалена несостоятельная реставрация в пришеечной области. Новая реставрация выполнена с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus и композитом Point 4 Flowable. (рис. 26-28).

Полную информацию, а также необходимые мануальные навыки для овладения этой методикой можно получить на курсах, проводимых компанией Амфодент «Современные методики и технологии, предлагаемые компанией SybronEndo».