ПОВТОРНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ с помощью инструментов системы ProTaper
Врачам-стоматологам
нередко приходится сталкиваться с необходимостью повторного
эндодонтического лечения. Многочисленные научные исследования
подтверждают эффективность как оперативных, так и консервативных
манипуляций, позволяющих достичь ожидаемого результата. В ряде случаев
может оказаться достаточно консервативного повторного эндодонтического
лечения. В других случаях может потребоваться хирургичекая коррекция
или сочетание обоих методов.
Выбор метода коррекции требует
тщательной диагностики и составления плана лечения. Поскольку
рентгенологическое исследование не дает полного представления о
трехмерном строении ранее запломбированного канала, окончательный выбор
метода лечения, а также оценка потенциальных проблем проводится уже в
процессе повторного лечения. Как и при проведении обычного
эндодонтического лечения, на каждом этапе врач должен стремиться
достичь определенных целей, отвечающих целому ряду требований (таблица
1).
Чаще
всего при повторном эндодонтическом лечении врач имеет дело с зубами,
запломбированными 1) гуттаперчей, 2) пастой, 3) материалом на
металлическом или пластиковом носителе, а также с ситуациями, когда в
канале находятся металлические объекты, помещенные туда как намеренно
(например, серебряные штифты), так и ненамеренно (отломки
инструментов). Не забывайте, что в некоторых странах уровень развития
стоматологии настолько низок, что врачи до сих пор проводят обтурацию
корневых каналов даже при переломе файла в канале. В данной статье не
будут рассмотрены методы удаления металлических объектов из канала.
Техника удаления металлического носителя будет кратко рассмотрена в
разделе обработки каналов в зубах, запломбированных металлическим
штифтом. Новые методы обработки каналов предполагают
использование гибких, но прочных металлических инструментов с
переменной конусностью, режущей или нережущей верхушкой и особым
дизайном режущих граней, а также машинных инструментов и инструментов,
конструкция которых способствует лучшей эвакуации дентинных опилок и
расширению коронковой части канала. К наиболее эффективным и уникальным
системам эндодонтических инструментов для очистки и формирования
корневых каналов относится система ProTaper. Эти файлы имеют
принципиальные отличия от системы ProFile.
Система ProTaper состоит из 6 файлов, уникальность дизайна которых
состоит в их переменной конусности. Ранее уже были описаны особенности
этих инструментов. Система предназначена для использования методом
crown down. Сбалансированный шаг резьбы и винтового угла рабочей части
инструмента повышают режущую способность, позволяя добиться более
эффективного выведения дентинных опилок и уменьшают вероятность
заклинивания инструментов в канале. При этом распломбирование каналов
начинается с использования финишных файлов для безопасного удаления
неметаллического пломбировочного материала. Это связано с тем, что
финишные файлы, имеющие либо частично, либо полностью активную верхушку
и диаметр меньше диаметра канала, легко проникают в каналы, заполненные
пастой, гуттаперчей или материалом на пластиковом носителе (рис. 1).
Треугольное поперечное сечение позволяет повысить режущую эффективность
инструмента и качество удаления пломбировочного материала, а переменная
конусность повышает гибкость и эффективность файла за счет уменьшения
торсионного напряжения.
Возможные варианты последовательности действий при проведении повторного эндодонтического лечения
При
повторном эндодонтическом лечении зубов с каналами, запломбированными
мягкой пастой или гуттаперчей, рекомендуется следующая
последовательность действий (рис. 2а и 2б):
- Установите рабочую длину инструмента.
- Выберите ручной или машинный финишный инструмент системы ProTaper,
диаметр которого меньше диаметра канала, определенного по
рентгенограмме.
- После создания прямолинейного эндодонтического доступа заполните
полость зуба раствором гипохлорита натрия (NaOCl) или же растворителя,
например хлороформа.
- Продвигайте ручной или машинный инструмент (рекомендуемая скорость
вращения 300 - 500 об/мин) в канал, заполненный пломбировочным
материалом, оказывая при этом постоянное легкое давление. Для более
эффективного введения инструмента можно использовать вращающие движения
с небольшим апикальным давлением (рис. 2в).
- После прохождения канала машинными инструментами ProTaper на 1/2 -
2/3 длины, последующую обработку канала следует проводить ручными
К-файлами или финишными файлами ProTaper. После введения инструмента на
полную рабочую длину рекомендуется рентгенологический контроль.
- Использование электронного апекслокатора способствует более полному
удалению гуттаперчи за счет точного определения рабочей длины.
- После прохождения канала на полную рабочую длину, проведите очистку и
формирование канала любыми удобными для вас инструментами.
При
повторном эндодонтическом лечении зубов с узкими прямыми или
искривленными каналами, запломбированными мягкой пастой или
гуттаперчей, рекомендуется следующая последовательность действий (рис.
3а и 3б):
- Установите рабочую длину инструмента.
- Выберите ручной К-файл, диаметр которого меньше диаметра канала, определенного по рентгенограмме.
- После создания прямолинейного эндодонтического доступа заполните полость зуба растворителем, например хлороформом.
- Продвигайте К-файл в канал, заполненный пломбировочным материалом,
оказывая при этом постоянное легкое давление. Если файл вводится всего
на несколько миллиметров, повторите введение растворителя для удаления
пломбировочного материала, а также в качестве лубриканта.
- После прохождения канала на 1/2 - 2/3 длины, последующую обработку
канала следует проводить машинными или ручными инструментами системы
ProTaper. При обработке коронковых 2/3 канала, по мере продвижения
инструмента в апикальном направлении, может потребоваться
дополнительное введение растворителя.
- Использование электронного апекслокатора способствует более полному
удалению гуттаперчи за счет точного определения рабочей длины.
- После прохождения канала на полную рабочую длину, проведите очистку и
формирование канала любыми удобными для вас инструментами по любой
методике.
При
повторном эндодонтическом лечении зубов, запломбированных материалом на
пластиковом носителе, рекомендуется следующая последовательность
действий (рис. 4а и 4б):
- Установите рабочую длину инструмента.
- Выберите машинный финишный инструмент, диаметр которого меньше диаметра канала, определенного по рентгенограмме.
- После создания прямолинейного эндодонтического доступа, размягчите
гуттаперчу вокруг носителя с помощью разогретого плаггера или систем
Touch 'N Heat и Системы В, стараясь создать вокруг носителя циркулярную
бороздку глубиной 2 - 4 мм. В некоторых случаях удаление гуттаперчи
возможно с помощью эндодонтического инструмента DG 16.
- Заполните сформированную бороздку вокруг носителя растворителем, например хлороформом.
- Продолжайте распломбировку канала ручными К- или Н-файлами. В
некоторых случаях носитель удается извлечь из канала целиком (рис. 4в).
- Продвигайте в канал машинный инструмент F1, F2 или F3 с рекомендуемой
скоростью вращения 300 - 500 об/мин, оказывая при этом постоянное
легкое давление. Ощущение препятствия при продвижении файла
свидетельствует о его погружении в пластиковый носитель, однако в
данном случае инструмент будет выпиливать носитель, постепенно
продвигаясь в канал. По мере продвижения инструмента в апикальном
направлении, может потребоваться дополнительное введение растворителя
(рис. 4г).
- После прохождения канала на 1/2 - 2/3 длины, замените машинный
инструмент на ручной К-файл или финишный файл системы ProTaper. После
введения инструмента на полную рабочую длину, рекомендуется
рентгенологическое исследование. Может потребоваться дополнительное
введение растворителя.
- Использование электронного апекслокатора способствует более полному
удалению гуттаперчи за счет точного определения рабочей длины.
- После прохождения канала на полную рабочую длину, проведите его
очистку и формирование канала любыми удобными для вас инструментами.
При
повторном эндодонтическом лечении зубов с широкими каналами,
запломбированными металлическими штифтами, рекомендуется следующая
последовательность действий (рис. 5а - в):
- Установите рабочую длину инструмента.
- Аккуратно обнажите коронковую часть штифта, стараясь не повредить его верхушку.
- Аналогично тому, как это делается при распломбировке каналов с
пластиковыми носителями, удалите гуттаперчу вокруг коронковой части
штифта. Постарайтесь пройти канал ручным К-файлом, продвигая его в
апикальном направлении вдоль поверхности штифта.
- Используйте систему Touch 'N Heat и Систему В или разогретый
инструмент для нагревания металлического штифта. Это приведет к
размягчению гуттаперчи на всем протяжении канала.
- Захватите штифт гемостатическим зажимом и попытайтесь извлечь его
легкими вращающими движениями. В ряде случаев может потребоваться
неоднократное нагревание штифта. Рекомендовано также введение
растворителя.
После извлечения штифта измерьте его длину и отметьте ее на ручном или
машинном инструменте ProTaper. Введите инструмент в канал и удалите
остатки гуттаперчи.
Поскольку
на стоматологическом приеме нередко возникает необходимость в повторном
эндодонтичском лечении, врачи должны совершенствовать свои навыки по
распломбировке и очистке каналов, обтурированных различными
материалами. Работа с инструментами системы ProTaper является хорошим
примером использования их уникальных конструктивных особенностей на
благо наших пациентов.
|