Джеймс Л. Гутман, профессор
(Даллас, Техас, США)
.
Сравнение эндодонтических инструментов:
морфология и возможности применения
 Новые
технологические усовершенствования эндодонтического инструментария
привели к появлению большого разнообразия дизайна инструментов для
обработки корневых каналов.
Двумя наиболее популярными инструментами являются ProTaper
(Dentsply Maillefer, Швейцария) и K3 (Sybron Dental Specialities,
Inc., США). Производители утверждают про свои инструменты, что они
имеют превосходные характеристики дизайна и возможности применения.
Во многих отношениях сложно сравнивать эти инструменты, так как они
действительно очень разные, и говорить об их свойствах и
превосходстве друг перед другом можно лишь на основании клинической
практики. Однако более детальное рассмотрение фактов может помочь
выявить некоторые важные различия.
В таблице 1 представлены сравнительные характеристики этих
инструментов. Инструменты K3 выпускаются только в виде вращающихся
инструментов, в то время как инструменты ProTaper имеют более широкий
спектр применения, так как они бывают как ручные, так и вращающиеся,
и область их применения включает в себя консервативную ревизию ранее
леченных корневых каналов (Hulsmann и Bluhm, 2003; Gutmann, 2004). В
отношении последней области применения инструменты ProTaper более
эффективны, чем инструменты с радиальными режущими кромками (Hulsmann
и Bluhm, 2003). При обработке и очистке корневого канала с помощью
инструментов ProTaper требуется меньшее количество инструментов для
получения равномерной конической формы канала по всей его длине.
Более того, форма канала, достигаемая при помощи инструментов
ProTaper, имеющих множественную конусность, улучшает распределение
ирригационных растворов и очистку апикальной части корневого канала,
обладающей большей конусностью, что способствует полному удалению
бактериальной флоры (Wu и Wesselink, 1995; Rollison и соавт., 2002;
Card и соавт., 2002; McGurkinSmith и соавт., 2005) (таблица 2).
В
инструменте К3 основными режущими поверхностями являются радиальные
кромки, поэтому создается больший контакт инструмента со стенками
канала, что увеличивает трение и уменьшает механическое сопротивление
инструмента. Угол винтовой нарезки переменный и увеличивается по
направлению от кончика инструмента к его рукоятке. Это приводит к
тому, что инструмент достаточно активно работает в коронковой части
канала, в то же время ограничивая его продвижение в апикальном
направлении. ProTaper же, наоборот, имеет треугольное сечение, что
уменьшает площадь соприкосновения между поверхностью инструмента и
дентином. Этот факт, в сочетании со сбалансированными углами винтовой
нарезки инструмента, обеспечивает более высокую режущую
эффективность.
Одной из характеристик, отличающихся у разных
инструментов, является главный передний угол режущего края. Он
образован режущим краем и поперечным сечением инструмента, сделанным
перпендикулярно его длинной оси. Если режущий край расположен впереди
этого перпендикуляра, угол считается отрицательным. Если же режущий
угол расположен позади него, он считается положительным.
Отрицательные передние углы режущего края уменьшают эффективность
инструмента (Camps и Pertot, 1994). Несмотря на то что главный
передний угол режущего края инструментов К3 заявлен производителем
как положительный, анализ инструментов показал, что на самом деле он
отрицательный (рис. 1 и 2) (Johnson, 2002).
Рис. 1
а - продольный вид инструмента
К3. Обратите внимание на радиальные режущие грани рабочей части;
б
- отшлифованное поперечное сечение инструмента К3. Обратите внимание
на неровные края и невозможность понять, какова природа переднего
угла режущего края;
в - с помощью программы Adobe Photoshop
проведено ретуширование поперечного сечения, чтобы его поверхность
выглядела, как будто она имеет гладкие, отчетливые края. Даже при
этом, очень сложно выявить положительный угол режущего края.
(Иллюстрации любезно предоставлены д-ром W. Ben Johnson.)
Рис. 2
а -
продольный вид инструмента ProTaper. Обратите внимание на острый
режущий край;
б - на отшлифованном поперечном сечении явно виден
отрицательный передний угол режущего края. (Иллюстрации любезно
предоставлены д-ром W. Ben Johnson.)
Кроме того, результаты двух недавних
исследований главного переднего угла режущего края инструментов К3
также указывают на то, что этот угол является отрицательным, несмотря
на то что производитель заявляет, что инструменты К3 имеют
положительный передний угол режущего края (Chow и соавт., 2005;
Grande и соавт., 2005). Несмотря на то что главный передний угол
режущего края инструментов ProTaper также является отрицательным,
прогрессивная конусность его рабочей части обеспечивает
соприкосновение с меньшим участком дентина, что уменьшает
скручивающую нагрузку, усталость инструмента и возможность его
поломки по сравнению с инструментом, имеющим постоянную конусность
рабочей части. Более того, это повышает гибкость, режущую
эффективность и обычно уменьшает число возвратов к предыдущему
инструменту, необходимых для прохождения канала на всю длину,
особенно в узких и искривленных корневых каналах. На самом деле, в
клинической практике не требуется никаких возвратов к предыдущему
инструменту после прохождения канала на рабочую длину выбранным
финишным (F) инструментом ProTaper. И, наконец, отрицательный
передний угол режущего края инструментов ProTaper является
положительным качеством, способствующим эффективной обработке и
очистке ранее леченых корневых каналов (Hulsmann и Bluhm, 2003;
Gutmann, 2004).
Производители заявляют про оба инструмента, что
они эффективно удаляют опилки из канала, не проталкивая их в
апикальном направлении. Однако, учитывая то, что обработка с помощью
инструмента ProTaper создает большую конусность апикальной части
корневого канала, таким образом повышается эффективность очистки
апикальной части без необходимости расширения ее до больших размеров.
Исследования показали, что с увеличением размера апикальной части
повышается эффективность очистки и устранения бактериальной флоры
(Baugh и Wallace, 2005). Способность достигать этого без изменения
формы апикальной части корневого канала является безусловным
преимуществом инструментов ProTaper.
В последнее время было
опубликовано множество исследований, касающихся изучения способности
современных инструментов оставаться в центре корневого канала на
протяжении всей процедуры его обработки (Ponti и соавт., 2002; Song и
соавт., 2004). Зачастую результаты этих исследований необязательно
отражали желательный или рекомендованный способ применения
инструментов. Например, большинство никель-титановых инструментов
должны быстро вводиться на рабочую длину без чрезмерного углубления в
корневой канала (<1 - 2 сек.). Это в особой степени относится к
финишным инструментам ProTaper. После того как инструмент F1, F2 или
F3 достигает рабочей длины, его необходимо сразу же извлечь, после
чего не требуется и не рекомендуется его применение в корневом
канале. Невозможность последовать этой рекомендации может привести к
отклонению от центра канала. Причем возможность отклониться от центра
канала у инструментов, имеющих большую массу металла по всей рабочей
части, таких, как К3, значительно выше. Было показано, что
инструменты К3 отклоняются к внешней стороне кривизны канала в
апикальной его части (Bergmans и соавт., 2003), что подтвердили Ayar
и Love (2004).
Инструменты ProTaper, благодаря уменьшению их
конусности в коронковой их части (таблица 1 - от 7%, 8% и 9% до 5,5%,
в отличие от 6% у инструментов К3), более гибкие и в меньшей степени
отклоняются от центра канала, особенно в средней и коронковой его
частях. Этот факт подтвердили Bergmans и соавт. (2003), особенно в
отношении средней части корня, где находится "опасная зона"
и наиболее велик риск истончения корня вследствие наличия внешних
инвагинаций корней (Gutmann и соавт., 1997). Инструменты ProTaper
"оказывали меньшее воздействие на кривизну корня в средней его
трети, чем инструменты К3, имеющие постоянную конусность".
Однако исследовательская группа Bergmans и соавт. (2003) также
отметили отклонение инструментов ProTaper от центра в направлении
бифуркации в коронковой части канала и инструментов К3 в области
коронковой и средней трети канала. Благодаря уменьшению конусности
инструментов ProTaper в коронковой их части, это выявленное
отклонение может отражать несоответствие методики их применения с
рекомендациями производителя, различия в методике применения или
анатомии зубов, выбранных для эксперимента. Например, нахождение
инструмента в канале после введения на рабочую длину в течение
большего времени, чем это рекомендовано производителем; использование
инструмента в корневом канале без предварительного создания прямого
доступа с помощью инструмента Sx; использование слишком больших
инструмент в ProTaper в каналах со сложной анатомией, например,
S-образных каналах. Последний вариант может легко повлиять на выводы
экспериментов по сравнению результатов обработки корневых каналов.
Эта проблема была наглядно продемонстрирована в недавней публикации
(Yoshimine и соавт., 2005). В этом эксперименте модель S-образного
корневого канала была обработана до размера F3, что совершенно
неприемлемо при наличии такой анатомической сложности в апикальной
части. На самом деле, на необходимость обрабатывать апикальные части
определенных каналов, имеющих анатомические сложности, ручными
инструментами настаивали Blum и соавт. (2003), и особенно это
подчеркивали Yoshimine и соавт. (2005). Во-вторых, в условиях
эксперимента не указано, что инструменты использовались в
соответствии с инструкциями производителя, касающимися времени работы
инструментом при продвижении его в апикальном направлении. В-третьих,
в условиях эксперимента не указано, что врачи, участвовавшие в
эксперименте, имели должный опыт работы с инструментами ProTaper,
особенно их использования в S-образных каналах. В-четвертых, несмотря
на то что использование пластиковых блоков является приемлемым для
оценки методик обработки и очистки корневых каналов в целом,
использование их с вращающимися никель-титановыми инструментами может
быть неправомерным (Daugherty и соавт., 2001), так как различные
инструменты по-разному срезают пластик, в силу особенностей дизайна
инструментов. Эти виды исследований лишь мешают адекватно оценивать
результаты действительно правильной и правомочной оценки возможностей
применения инструментов. Ирония заключается в том, что одно из
заключений этого исследования гласит, что инструменты К3 могут
использоваться в апикальной части искривленных корневых каналов,
тогда как это прямо противоречит данным Bergmans и соавт. (2003),
указывающих на отклонение инструментов от центрального положения К3 в
апикальной трети каналов.
Kuttler и соавт. (2001) указали на
важность стандартизации оценки возможностей использования
инструментов путем создания "эндодонтического куба",
обеспечивающего более точный сравнительный анализ анатомии корневого
канала до инструментальной его обработки и результатов обработки. Эта
модель является значительным достижением, позволяющим добиться
стандартизации оценки и устранить или уменьшить до минимума влияние
переменных факторов. При использовании модели эндодонтического куба
для оценки инструментов К3 и ProTaper были выявлены отклонения
инструментов К3 от центрального положения в средней трети корневого
канала, в отличие от инструментов ProTaper (рис. 3 - 7) (Kuttler -
неопубликованные данные).
Рис. 3
а -
нижний моляр с удаленным дистальным корнем;
б - рентгенограмма
демонстрирует конфигурацию корневых каналов сохраненного медиального
корня. Перед проведением обработки канала зуб был установлен в
эндодонтический куб.
(Иллюстрации любезно предоставлены д-ром
Sergio Kuttler, США, и приводятся с его разрешения.)
Рис.
4
а - рентгенограмма в щечно-язычной проекции на этапе определения
рабочей длины. Обратите внимание на кривизну и внешнюю инвагинацию
корня в средней его части (помечены стрелками);
б - на
рентгенограмме того же зуба в проксимальной проекции видна отчетливая
раздельная конфигурация каналов.
(Иллюстрации любезно
предоставлены д-ром Sergio Kuttler, США, и приводятся с его
разрешения.)
Рис. 5
а -
поперечный срез пульповой камеры до начала обработки корневых
каналов;
б - форма и положение каналов после введения в них
инструментов К3 (левый) и ProTaper (правый) на глубину, изображенную
на рис. 5в (затемненная область, выделенная красным). Все распилы
зуба зафиксированы в акриловой пластмассе.
(Иллюстрации любезно
предоставлены д-ром Sergio Kuttler, США, и приводятся с его
разрешения.)
Рис.
6
а - поперечный срез корня на уровне, который обозначен на рис.
6в (затемненной областью, выделенной красным до введения инструментов
в эту область);
б - форма и положение каналов после введения в
них инструментов К3 (левый) и ProTaper (правый) на глубину,
изображенную на рис. 6в (затемненная область, выделенная красным).
Обратите внимание на тенденцию инструмента К3 к срезанию твердых
тканей по направлению к внутренней кривизне корня (помечена красной
стрелкой), в то время как ProTaper лучше сохраняет центральное
положение в канале.
(Иллюстрации любезно предоставлены д-ром
Sergio Kuttler, США, и приводятся с его разрешения.)
Рис.
7
а - поперечный срез корня на уровне, который обозначен на рис.
7в (затемненной областью, выделенной красным до введения инструментов
в эту область);
б - форма и положение каналов после введения в
них инструментов К3 (левый) и ProTaper (правый) на глубину,
изображенную на рис. 7в (затемненная область, выделенная красным).
Обратите внимание на увеличивающуюся тенденцию инструмента К3 к
срезанию твердых тканей по направлению к внутренней кривизне корня
(помечена красной стрелкой), в то время как ProTaper лучше сохраняет
центральное положение в канале.
(Иллюстрации любезно предоставлены
д-ром Sergio Kuttler, США, и приводятся с его разрешения.)
Это подтверждает данные Bergmans и
соавт. (2003), что на направление инструментов ProTaper не влияет
кривизна корня в средней его трети и что в этой области они гораздо
лучше сохраняют свое центральное положение в канале, чем инструменты
К3. Более того, это полностью подтверждает выявленное Bergmans и
соавт. (2003) отклонение инструментов К3 от центра в средней и
коронковой частях канала (рис. 7).
Деформация инструмента всегда
является предметом беспокойства врача, так как она неизменно приводит
к его поломке. Хотя возможность поломки инструмента не всегда можно
предугадать заранее (особенно это касается инструментов, не имеющих
деформаций), часто врач может увидеть наличие дефектов инструмента
после его извлечения из корневого канала или предчувствовать их
появление на основании тактильных ощущений во время его
использования. В этом отношении показательны данные Ankrum и соавт.
(2004), продемонстрировавшие, что процент отклонения от центрального
положения в корневом канале инструментов К3 в сильно искривленных
корневых каналах удаленных моляров составлял 8,3%, тогда как для
инструментов ProTaper он составлял 2,4%. Однако в данном исследовании
не было выявлено каких-либо значительных различий между двумя этими
инструментами по проценту отклонения инструментов от центрального
положения в корневом канале и проценту отлома инструментов.
И,
наконец, наверное, больше всего волнений врачу доставляет вопрос, не
сломается ли инструмент в процессе его применения. К сожалению,
многие врачи в случае поломки обвиняют в этом инструменты и не могут
осознать необходимость осторожного подхода еще до введения
вращающихся никель-титановых инструментов в корневой канал. В этом
отношении очень важно знать пять ключевых моментов:
1. Необходимо оценить анатомию корневого
канала, который предстоит обрабатывать;
2. Часто не
учитывается тот факт, что не каждый корневой канал можно обрабатывать
вращающимися инструментами и что часто обоснованным является
комбинированное применение инструментов и методик (Blum и соавт.,
2003);
3. Перед использованием вращающихся инструментов
необходимо создать свободный доступ для их продвижения в корневом
канале (Blum и соавт., 2003; Patino и соавт., 2005);
4. Не
все системы корневых каналов должны расширяться до большего размера и
конусности инструментов, имеющихся в каждой системе;
5. Инструменты,
которые уже использовались ранее, имеют более высокие шансы поломки,
особенно при чрезмерно высокой скорости вращения, приложении
чрезмерного давления на инструмент, использовании в каналах с большим
радиусом кривизны и в каналах с большим углом кривизны (Martin и
соавт., 2003; Patino и соавт., 2005).
При прямом сравнении in
vitro двух инструментов Bergmans и соавт. (2003) не выявили случаев
поломки как инструментов К3, так и инструментов ProTaper. Однако они
в каждом случае использовали новые инструменты. Несмотря на то что
Martin и соавт. (2003) и Patino и соавт. (2005) выявили случаи
поломки обоих типов инструментов, они не наблюдали значительных
различий между этими инструментами в какой-либо конкретной оценочной
ситуации.
Использование систем никель-титановых вращающихся
инструментов для обработки корневого канала может быть достаточно
эффективным. Применение этих инструментов врачом должно
соответствовать параметрам, указанным производителем инструментов,
принимая во внимание широкий диапазон анатомических вариаций. Чтобы
решать эти проблемы с наиболее оптимальным и предсказуемым
результатом, врач должен иметь четкое представление о свойствах
используемых инструментов и о том, как их применять для достижения
наилучшего результата и получения от работы максимального
удовлетворения. С этой точки зрения система ProTaper, включающая в
себя как ручные, так и вращающиеся инструменты, обладает такими
важными для современного врача характеристиками, как универсальность
и безопасность, и может являться ценным подспорьем для проведения
качественного лечения корневых каналов.
|
